Kadında Utangaçlık

Utanç duygusu olmayan kadınlar, bir erkek için çekici değildir. Fakat aşırı utangaçlık çoğu kez zorluk doğurur.

Çoğu zaman erkek, eşinin bir fahişe gibi davranmasını arzular. Cinsel yaşamda kadının utanç duygusu hiç bir zaman tamamıyla yok olmamalıdır.

Hiç bir şey erkekte, utanç duygularını tamamıyla yitirmiş eş kadar hayal kırıklığı yaratmaz.

Utanç, bir kadın içgüdüsü değildir. Bu, doğrudan doğruya veya dolaylı olarak, eğitim yoluyla elde edilen bir özelliktir. Çoğu kez bu bir reflekstir, bazen de isteyerek yaratılır. İrade dışı utanç duygusu, kadının çekiciliğini artırır. Buna karşılık belirli şekilde açığa vurulan çekingenlik yalnızca kadının çekiciliğini azaltmakla kalmaz, erkeğin keyfini de kaçırır ve onu eşinden soğutur.

Bazı «kadınlar, nasıl davranacaklarını bilemez; bunlar ne utanç duygusunu tamamıyla unutmalı, ne de bunu fazla abartmalıdır. Aksi durumda cinsel bakımdan soğuklaşırlar.

'Fakat kadın cinsel yaşamda utanç duygusunu nasıl kontrol altında tutmalıdır? Erkek evliliğinin ilk günlerinde ihtiraslarıyla kadının utanç duygusunu gidermeye çalışırsa, kadın nasıl davranmalıdır? Aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir.

1. Hiç bir kadın cinsel birleşime katılmamazlık etmemelidir. Utancını yatıştırıp, sadece cinsel yaşamı güzelleştirmek için gerekli olan kadarını saklamalıdır. Erkek, vücudunu çıplak olarak gördüğü zaman kadın büyük utanç duyabilir. Fakat utanmakta direttiği takdirde, kadın hiç bir zaman zevk duyamayacaktır.

Okşamalarla ne kadar uyarılırsa uyarılsın, uyarıldığını duyumsadığı anda, tutuklaşacaktır. Kompleksler ne kadar artarsa, erkeğin okşamaları karşısında duyduğu zevk de o kadar azalacaktır. Sonuç olarak, cinsel yaşamdan aldığı zevk, duyduğu utanç duygusu oranında hafifleyecektir.

2. Kadın, çekingenliği doğal yoldan nasıl açığa vurmalıdır? Bu, cinsel ilişkiden önce ve sonraki aşk oyunları için önemlidir. Kısa süre, konuşmadan, sessiz durmak; reddediş ifadesi olmayan, tatlı çekingenlik sözleri; hafif utanç; sırt dönmek; yüzün yana çevrilmesi; çekingen, fakat olumlu okşama, bütün bunlar cinsel birleşim sırasında utanç belirtileridir ve eş ile birlikte orgazma ulaşmaya yardımcı olurlar.

3. Ara sıra kadın, bütün utanç duygularını bir yana atmalı ve yönetici rolü üzerine almalıdır; erkeği uyarmalı onu baştan itibaren yönetmelidir. Bu, uzun evlilik yıllarından sonra bir değişiklik yaratmak için önerilir.

4. Çekingen ve ihtiraslı okşamalar, utanarak vazgeçme arzusunu ifade eden sözler ve tutuk tutuk aktif olma çabası, birleşim öncesi aşk oyunları konusunda önerilir. Özellikle kadın eşinin cinsel arzularını kamçılamayı istiyorsa, böyle davranmalıdır.

Bu incelemelerden kadının büyük ruhsal yükün altına girmesi gerektiğini çıkarmak olanaklıdır. Fakat kadınların büyük bir kısmında belirli bir utanç duygusu vardır; ama bunu uzun evlilik yılları içinde kolaylıkla yitirebilirler. Aslında kadın için, her cinsel birleşimden önce ve sonra, kızlık günlerini anımsamak zor bir şey değildir. Eğer kadın böyle davranırsa, sevdiği erkeğin gözünde çekiciliğini yitirmez, erkek de ondan hiç bir zaman bıkmaz.

Eşini sadece ilk günlerde utangaç bulan erkek, kısa zaman sonra onun şehvetli bir kadın olduğunu ayırdeder. Bir yıl geçince bir koca eşiyle başa çıkamadığını açığa vurur. Az sonra da eşinin kendisini çok fazla yorduğundan yakınır. Bu, evlilik sırasında duygularının artışını utanç duygusu ile dengeli duruma getirmeyen kadının tipik değişimidir.

Fakat bir nokta hiç bir zaman unutulmamalıdır: Utanç duygusu ile nazlanmak veya aşırı kibar görünmek arasındaki ayrımdır bu nokta. Utanç ve nazlanmanın aynı psikolojik temelleri olabilir, fakat nazlanmak cinsel yaşamda mutluluğu hiç getirmez. Sadece erkeğin eşini reddetmesi için ona cesaret verir, hiç bir şekilde onun arzularını kamçılamaz. Hele uzun bir evlilikte erkek, eşinden bu nedenle tamamıyla soğur. Bilinçli olarak nazlanmak, sürekli cinsel soğukluğa bile götürebilir.

Cinsel İsteksizlik

İsteksizliğin cinselliği tamamen etkilemesi nadirdir. Daha sık olarak cinsel istekte azalma olur. İsteksizlik belli bir eşe veya sevişme şekline olur. Sevişmeden kaçınma, özellikle diğer eşin arzu ve talepleri olduğunda çoğalır. Kadınlarda daha çok pasif direnme ve iğrenme görülürken, erkeklerde başarısızlık korkusu nedeniyle cinselliğe uzak durma daha çoktur.

Klinik başvurularda cinsel isteksizlik, kadınlarda erkeklerden daha fazladır. Genellikle çiftler arasındaki sorunları yansıtır. Bazı kadınların kendiliğinden cinselliğe ilgileri yoktur fakat eşlerinin yaklaşımına fizyolojik bile olsa yanıt verir, uyarılır ve orgazm olurlar. Kadınlarda aşk cinsel isteği artıran bir etkendir.

Erkekte sertleşme güçlüğü, penisteki ereksiyon süre ve gücünün, cinsel ilişki için yeterli olmaması halidir. Çoğu erkekte işlev bozukluğu daha çok cinsel birleşme sırasında ortaya çıkar, mastürbasyon veya ön sevişme sırasında sertleşme zorluğu daha azdır.
Sertleşme tepkisi psikolojik etkenlere çok duyarlıdır. Özellikle, endişe, fiziksel hastalıklar, ilaçların yan etkisi ve alkol önemli etkenlerdir. Bazı erkekler sönük bir penisle de boşalırlar. Bunlar zayıf hissedilen orgazmlardır ve doyurucu değildir.

Erken Boşalma

Şaşılacak kadar çok sayıda erkek, erken boşalmanın kurbanı olduklarını sanır. Bunların pek çoğu bilgisizlikleri yüzünden bu derde yakalanmıştır. Bunların büyük bir oranı kadının orgazmından önce oluşan boşalmaları erken boşalma şeklinde görür. Oysaki erken boşalma diye, sadece penisin vaginaya girmesinden birkaç saniye sonra veya bazı aşırı durumlarda daha birleşme olmadan, penis henüz sertleşir sertleşmez oluşan boşalmaya denir.

Erkek cinsel hareketlerin başlangıcından itibaren en az bir dakika boşalmasını geciktirebildiğinde, erken boşalma konusunda bir derdi yok demektir. Cinsel birleşim sırasında geciktirilebilen, fakat kadının orgazmından önce oluşan boşalma, ortak çabanın azlığına, özellikle erkeğin yetersiz şekilde çaba gösterişine bağlıdır. Fakat egoizminden dolayı ve eşi ile ilgilenmediği için kınanmalıdır.

Ancak erkek deneyimsizse, cinsel teknik alanında bilgisizse ve bu yüzden birlikte orgazmı gerçekleştiremiyorsa hoşgörülebilir. Deneyimsiz bir erkek, evlendikten birkaç ay sonra orgazma eşi ile birlikte ulaşamamaktan dolayı endişeye kapılır ve bunu bir erken boşalma olarak görür. Bu karamsar tutum çok tehlikelidir, erkeği gerçekten erken boşalmaya, hatta iktidarsızlığa götürebilir.

"Normal" boşalmaya ulaşmak için bir cinsel birleşim ne kadar sürmelidir? Bu zor bir sorudur. Cinsel uyarılma, harekelerin derinliğine, hızına, kuvvetliliğine bağlı olduğu gibi, bunların sürekli oluşuna veya arada dinlenmek için zaman bırakılmasına da bağlıdır.

Daha ötesi, erkeğin beyninin cinsel alanda uyarılması en önemli etkendir. Sürekli uyarılmada bile erkek, boşalmayı en son ana kadar geciktirebilmelidir, bu da ortalama üç dakikadır. Ustaca ara verişlerle ve duyguların başka yönlere çevrilmesiyle, boşalma geciktirilebilir ve 10 dakikalık, 30 dakikalık veya daha da uzun sürelik cinsel birleşimler sağlanabilir.

Boşalma açısından daha başka yanlış anlamalar da vardır. Heyecanlanma sonucu, Cowper salgı bezlerinden salgılanan ve sidik borusu ağzından çıkan kaygan sıvı da boşalma diye görülür. Bu, cinsel konulardaki bilgisizliğin en acı örneklerinden biridir. Erkekten daha çok, kadında görülür. Kadın eşinin erken boşaldığını sanır ve bundan üzüntü duyar.

Gerçek erken boşalmaların nedenleri nedir? Bu konuda iki ana neden vardır: Bunlardan birincisi penisin uç kısmının üzerini kaplayan, sünnet olan erkeklerde kesilip çıkarılan deridir. Öteki ise erkeğin ruhsal yapısıdır.

Penisin uç kısmı çok duyarlı sinirlerle donanmıştır ve üzeri sümüksü tabakaya benzer bir deriyle kaplıdır. Bu bölge uyarılara karşı çok duyarlıdır. Erkek çocuklarda penisin uç kısmı, üzerini örten bir deri parçasının altındadır. Fakat penis büyüdükçe, çoğu kez derinin altından çıkar. Sünnet edilme sonucu bu deri parçası ortadan kalkınca, penisin baş kısmı elbiselerle doğrudan doğruya temas eder ve daha az duyarlı duruma gelir. Cinsel heyecanın uyanması daha gecikir.

Bu nedenle sünnetsiz penisin uç kısmı ancak sertleşme sırasında deri parçasından dışarı çıktığı için, sünnetli bir penise göre çok daha duyarlıdır. Bu duyarlı penis çok çabuk uyarılabilir ve boşalma, birleşmeye geçildiği anda bile olabilir.

Bundan dolayı sünnetsiz erkekler evlenecek çağa geldiklerinde sık sık bu deri parçasını geriye çekmeli ve penisin uç kısmının aşırı duyarlılığının azalmasını sağlamalıdır. Sünnet olan bir erkek smegnria adı verilen kaygan maddenin birikmesiyle oluşan iltihaplanmadan korunmuş olur. Penisin ucundaki deri parçası, özellikle uzun olursa, baş kısmı sertleşme sırasında bile serbest kalamaz, bunun sonucunda da penis uyarılmalara karşı hemen hemen bütün duyarlılığını yitirir. Bu tip erkeklerin hangi dinden olursa olsun, sünnet olması gerekir.

Erken boşalmanın ruhsal yönünü pek küçümsememek doğru olur. Bunun nedenleri bir uzman doktor tarafından gün ışığına çıkarılmalıdır. Bütün yaratıkların içinde, yalnızca insanın sahip olduğu çok duyarlı ruh hiç kuşkusuz ki, insana kusursuz bir armağandır. Fakat gerektiğinde bunu değiştirmek için çaba göstermelidir.

Erken boşalmanın çeşitli nedenleri vardır. Gençlik çağında yapılan kendi kendini tatminden duyulan suçluluk duygusu, boşalma anına kadar süren aşırı okşamalar, cinsel birleşim açısından kendine güvenmede yetersizlik, anormal kadınlara karşı duyulan yakınlık, evliliğe karşı düşmanlık duygularının beslenmesi, cinsel istekler ile gebelik korkusu ya da dini yasaklar bu nedenler arasındadır.

Erkek kendi veya eşinin cinsel isteklerini yerine getirmek istemesine karşın, içinde ters yönde hareket eden bir duygu uyanır. Erken boşalma, kadının cinsel bakımdan soğuk olmasını doğurabileceği gibi, bunun tersi de olur. Erken boşalma, cinslerin birbirlerini iyi tanımaları ve birbirlerine güven duymalarıyla önlenebilir. Fakat tek tedavi yöntemi bunun nedenini saptamak ve onu ortadan kaldırmakla olur.

İleri Yaşlarda Cinsel Güç

Orta yaşlardaki erkeklerde, adet kanaması kesilen kadınlardaki gibi cinsel alandaki değişiklik fazla belirli değildir. Normal olarak husye canlılığının azalmasıyla sperm yapımında da azalma görülür. Bu elli yaşları içinde olur.

Fakat bu, cinsel isteklerin eksileceği anlamına gelmez. Tersine, cinsel istekler daha da kuvvetlenebilir ve altmış, hatta yetmiş yaşlarına kadar sürebilir. İkinci bölümde belirtildiği gibi, cinsel istekler ruhsal ve bedensel uyarılmalarla ortaya' çıkar ve sertleşmeyi olanaklı kılar. Sperm yapımındaki azalmaya karşın, boşalma olabilir, çünkü meni sıvısının dörtte üçü prostat bezi tarafından salgılanmaktadır.

Daha önce de belirtildiği gibi iktidar, ne vücut gücüne bağlıdır, ne de yaşın ilerlemesi oranında azalır. Fakat erkeğin yaşlanması, kırk yaşlarında kolayca ruhsal iktidarsızlığa götürebilir. Bu, sayısız örnekle kanıtlanabilir.
Biz burada birkaç örneğe göz atalım: Asıl etken yaşlanmanın bilincine varmaktır. Erkek kırk yaşına gelmiş, yaşamının yarısını geride bırakmıştır.

Birden sağlığı ile daha yakından ilgilenmeye başlar. Kendisine kalan yetenekleri en iyi şekilde değerlendirmeye çalışır. Bunun sonucunda da cinsel birleşimi izleyen bitkinliğe karşı alınganlasın Şimdi pozisyonları daha dikkatli seçmelidir. Fakat bilgisizliği veya inatçılığı nedeniyle yönetici rolü sürdürmekte ısrar eder. Amacına olanaklı olduğu kadar az çaba göstererek ulaşmak ister.

Fakat hayret edilecek kadar çabuk yorulur. Çünkü boşalmaya gayret ettiği için sinirleri gerilmiştir. Bu durumu gidermek için kendi kendini kontrol etmeye çalışır. Fakat bunda ne kadar çaba gösterirse, boşalma da o kadar gecikir. Erkek kendi kendine olan güvenini yitirir ve sonunda cinsel yaşamdan elini eteğini çeker.

Boşalmanın sadece bölgesel uyarılmaya değil, ruhsal heyecanlanmalara da bağlı olduğunu anımsayalım. Cinsel heyecan gecikirse, boşalma da gecikir ve iktidarsızlığı doğurur. Orta yaşlarda aşırı uyarılmalardan kesinlikle kaçınılmalıdır.

Erkek kırkına geldiği zaman, yorgunluğunun yalnızca cinsel devinim sonucu olmadığını düşünmelidir. Sadece cinsel duyguları doğal yoldan uyandığı zaman, cinsel ilişkide bulunmalıdır. Kendi kendisini zorlamak ve cinsel duygularının uyanması için beynini uyarmakla akılsızlık etmiş olur. Fakat duygular doğal yoldan uyandığı zaman erkek yaşını unutmalı ve tıpkı gençliğinde olduğu gibi zevkin tadını tam anlamıyla çıkarmalıdır. Bu, değişimi durduracak ve erkeği ruhsal ve bedensel bakımlardan doyuma ulaştıracaktır. Cinsel yaşam orta yaşlarda dizginlenmemelidir.

Bununla birlikte, orta yaşlardaki erkekler, kendi sınırlarını bilmelidir. Kırk yaşlarında cinsel ilişkiyi dört günde bir, elli yaşlarında ise haftada bir kezden fazla yapmak pek doğru değildir. Bunlar birtakım sınırlardır. Fakat, mutlak bu sınırlara uymak gerekmez. Özellikle bunlara sıkı sıkıya uymak, bazen büyük bir hata bile olabilir.

Başka bir sorun da eşlerin farklı yaşlarıdır. İki, üç yaş fark pek bir şey değildir. Fakat aradaki fark beş veya on yaş ise, bu durumda erkek kırkına veya ellisine gelmiştir, oysaki kadın ancak otuzunda veya tam kadınlığının en verimli yaşındadır. Gururu yüzünden veya kendisini buna görevli saydığı için erkek, eşini tatmin etmeye çalışır. Kadın, doymak bilmeyen isteklere sahip olabilir ve erkek gitgide azalan gücünden dolayı umutsuzluğa kapılır.

Benim önerim şudur: Bu durum, acı bir gerçek şeklinde ortaya çıkmadan önce, eşler eskiden uyguladıkları pozisyonları bırakıp kadının yukarda olduğu veya yan pozisyonları yeğ tutmalıdır. Bu pozisyonlar, kadını yönetici role geçirir ve onu orgazma ya da benzeri şekilde doyuma ulaştırmaya götürür.

Ancak bu şekilde, gerek erkek, gerekse kadın mutluluklarını ayakta tutabilir. Birleşimden önceki okşamalar bu yaşlarda gitgide daha çok değer kazanır. Okşamalar yalnızca biraz sonraki kısa birleşim sırasında kadının orgazma ulaşmasını kolaylaştırmakla kalmayacak, birleşme olmasa bile kadının tatmin olmasını sağlayacak, hiç değilse onun gerilimini giderecektir. Erkek, evliliğin ilk yıllarında kuvvetli, ihtiraslı okşamalara -dış cinsel organları ağız yoluyla uyarmak ve vaginanın parmakla uyarılması- eşini alıştırdığında büyük hata işlemiş olur. Bu kozu, sıkıda kaldığı zaman kullanmak üzere saklamalıdır.

Erkekte Aşağılık Kompleksi

Hemen hemen her erkek, penisinin diğer erkeklerden daha büyük olmasını ister. Düşünülemeyecek kadar çok sayıda erkek penislerinin boyu ve kalınlığından hoşnut değildir. Bunun sonucu olarak da erkeklerin büyük bir kısmı bu alanda bir aşağılık kompleksi ile karşı karşıyadır. Bu konuda üç grup anılabilir:

1. Penis gerçekten normalden daha küçüktür.
2. İstatistiklerle ortaya konan penisin ortalama boyu fazla abartılır.
3. Penis normaldir, fakat erkek vasat olmayı istemediği için, penisinin boyundan hoşnut değildir.

1. Gruptaki erkek, durumundan yıkanmakta haklı olabilir. Fakat umutsuzluğa kapılması gerekmez. Küçük ağızlı bir kadın seçtiğinde, bu kadının vaginasının da ağzı gibi küçük olacağından, hemen hemen emin bulunmalıdır. 4. bölümde belirtilen pozisyonları uygulamakta daha dikkatli olmalıdır.

2. ve 3. grup, erkekler arasında daha çok görülür. Burada birkaç tipik örnek vermek istiyorum. Bir erkek bana derdini şöyle açtı: "Penisim diğer erkeklerinki kadar uzun. Fakat bir şey normal değil. Sertleştiği zaman sadece 12 santim oluyor." Ona bunun yeterli olduğunu söyledim. Fakat son derece ciddi, şöyle yanıt verdi: "Normal boy 14 ile 16 santim değil mi?" Daha sonra, Van De Velde'nin tanınmış kitabı "Mükemmel evlilik"de böyle okumuş olduğunu öğrendim. Okuduğunu körü körüne kabullenmişti.

Yine kafası çalışmayan bir adam, penisinin normalden iki santim daha kısa olduğundan yakınıyordu. Yanlışlıkla gene yukarda adı geçen kitapta belirtilen üst uzunluğu alt uzunluk olarak anlamıştı.

Uyarılmış durumda penis en çok siyah ırkta büyüktür. Bunu beyaz ırk ve nihayet sarı ırk izler. Çeşitli ırkları kıyaslayarak aşağılık kompleksine kapılmak anlamsızdır. Zira her ırkın vaginası da penisin boyuna göredir.

Uyarılmış penis, kendisini kabul eden vaginaya girebilecek kadar büyükse, ortada bir problem yok demektir.

Erkek, kendi ırkından kadınla cinsel ilişkide bulunabildiği sürece durumundan hoşnut olmalıdır. Asıl sorun, penisin boyu değil, cinsel birleşim konusunda bilgisizliktir.

Şaşılacak kadar çok sayıda erkeğin penisleri vasat boydadır. Fakat bunlar, cinsel yaşam üzerine hiç bir şey bilmedikleri ve sorunu penislerinin küçüklüğünde buldukları için, doyuma ulaşamaz. Erkek, sahip olduğu organa daha fazla güvenmelidir. Güvenin azlığı iktidarsızlığa götürür.

Uykuda Boşalmanın Tedavisi İçin Şifalı Bitkiler

UYKUDA BOŞALMA
Tanımı: Geceleri uyku esnasında meni kesesinin dışarı bo­şalmasıdır.
Nedenleri : Genellikle cinsel libidonun fazlalığı, görülen erotik rüyalar ve uzun süreli cinsel aktivitede bulunmamak. Bir başka nedeni ise tamamen sosyal ilişkilerde cinselliği baskı al­tında tutmaktır.
Önerilen Tedavi Biçimi: Akşamları yatmadan yarım saat kadar evvel bir çay fincanı kaynar suyun içine bir çay kaşığı ada çayı katılıp demlen­mesi için kısa bir süre beklendikten sonra süzülerek içilir.
* Akşamları yatmadan yarım saat kadar evvel bir çay fincanı kaynar suyun içine ince kıyılmış bir çay kaşığı acı pelin katılıp demlenmesi için kısa bir süre beklendikten sonra süzülerek içilir.
* Akşamları yatmadan yarım saat kadar evvel bir çay fincanı kaynar suyun içine ince kıyılmış bir çay kaşığı kişniş katılıp dem­lenmesi için kısa bir süre beklendikten sonra süzülerek içilir

Dikkat : Burada yazan bilgiler bilgi amaçlıdır tedavi niteliği taşımaz ltfen sorunlarınız için bir doktora danışınız.

Kadınlarda Dış Üreme Organı

Kadın dış üreme organı (vulva), şunlardan oluşur :

— Venüs tepesi;

— büyük ve küçük dudaklar;

— sertleşici organlar (özellikle bızır ya da klitoris);

— Bartholin bezleri.

Yeri

Kadın dış üreme organı, uylukların iç yüzleri arasında yeralır; makatın yaklaşık 3 sm önünde, çatı kaynağının önünden arkasına uzanır.

Biçimi ve Yapısı

Kadın-doğum muayene masasına yatmış bir kadında, dış üreme organı, oval bir çıkıntı gibi görünür; dikine büyük ekseni önde Venüs tepesinde, arkada makatta sonlanır. Bu oval çıkıntı, ortasındaki bir yarıkla, 2 yan deri kıvrımına (büyük dudaklar) bölünür. Büyük dudaklar aralanırsa, 2 başka kıvrım (küçük dudaklar) görülür. Küçük dudaklar önde bızırı çevreleyerek, arkada dış üreme organı arka birleşeğini oluşturarak birbirleriyle birleşirler. Küçük dudakların arasında, dölyolunun açıldığı bir alan görünür: Döfyolu girişi.

Çeşitli Bölümleri

Venüs tepesi

Dış üreme organının önünde, ortada, geniş, yuvarlağımsı bir çıkıntıdır. Yukarda karın çeperiyle birleşir; aşağıda büyük dudaklarla devam eder. Yanlarda kasık kıvrımlarıyla sınırlıdır. Ergenlik çağından sonra, üstü kıllarla kaplanan bir yağ dokusu tabakasının, bu bölümdeki deriyi kabartmasından oluşmuştur.

Dudaklar Büyük dudaklar

Büyük dudaklar, 2 deri kıvrımıdır; Venüs tepesinden makat önü bölgesine kadar uzanırlar; dışardan içeri doğru yassılaşırlar: Uzunlukları ortalama 8 sm, yükseklikleri 1 sm’dir. Kalınlıkları aşağıya oranla yukarda ve sest kenara oranla yapışık kenarda daha fazladır* hu yüzden, enine kesitleri bir üçgeni andırır. Bu/ük dudaklarda 2 yüz, 1 kenar, ı taban ve 2 uç ayırdedilir :

— dış yüz, kıllarla kaplıdır ve uyluğun iç yüzüyle ilişkidedir;

— iç yüz, parlak, pembemsidir, küçük dudağın dış yüzüyle ilişkidedir;

— yuvarlak olan alt kenar, kıllarla kaplıdır;

— taban, yumuşak bölümlere yapışır;

— her uç, karşı kenarın ucuyla orta çizgi üstünde birleşir.

Büyük dudaklar, yağ dokusu ve deriyle kaplı düz kas lifi demetlerinden oluşmuşlardır.

Küçük dudaklar

Büyük dudaklar arasında yerleşmiş, mukoza görünümlü 2 deri kıvrımıdırlar.

Ortalama 3 sm uzunluğunda, 1-1,5 sm yüksekliğindedirler. İncedirler, çünkü enine olarak yassılaşmışlardır.

Gözlendiğinde 2 yüz, 2 kenar, 2 uç görülür:

— dış yüz, büyük dudağın iç yüzüyle ilişkidedir,

— iç yüz, dölyolu girişinin yan çeperini oluşturur;

— üst kenar, yapışıktır;

— serbest olan alt kenar ince, düzensiz, girintili çıkıntılıdır;

— ön uç, karşı kenarın ucuyla birleşerek bızırı (klitoris) çevirir; önde bızır kılıfını, arkada bızır «gemciğini» oluştururlar;

— arka uç, karşı tarafın küçük dudağının arka ucuyla birleşerek, dış üreme organı arka birleşeğini oluşturur.

Bızır

Bızır (klitoris), erkeklerdeki kamıştakine benzer kavernöz cisimlerden oluşan sertleşici bir organdır.

Her 2 kavernöz cisim, birleşerek bızır gövdesini oluştururlar; altta ve geride kıvrılırlar ve bızır başıyla sonlanırlar.

Dölyolu girişi şişkinlikleri

Bızırı kalınlaştıran 2 yapıdırlar. Sınırlandırdık lan dölyolu çeperinin alt bölümünde yeralırlar.

Bartholin bezleri

2 tane olan bu bezler, dölyolu ağzının arka yarısının her iki kenarında yerleşmişlerdir. 1-1,5 sm uzunluğundadırlar. Uzun ve yassıdırlar. Boşaltıcı kanal, kızlık zarını küçük dudaklardan ayıran oluk düzeyine açılır.

Dölyolu girişi

Dölyolu girişi, her iki kenarda küçük dudakların iç yüzüyle, önde bızırla, arkada dış üreme organı arka birleşeğiyle sınırlı dış üreme organı çukurudur. Bu çukurcuğun dibinde, arka bölümünde bakirelerde kızlık zarıyla az ya da çok kapalı olan dölyolu ağzı, ön bölümde de sidik deliği yeralır.

Damar ve Sinirler

Atardamarlar

Dış üreme organı atardamarları, uyluk atardamarının dalları olan edep dış atardamarlarından, özellikle de kalça iç atardamarının dalı olan edep iç atardamarından gelirler.

Toplardamarlar

Toplardamarlar, tersine bir yol izler ve edep dış ve iç toplardamarlarıyla boşaltılırlar.

Lenf damarları

Dış üreme organının lenf damarları, yüzeysel kasık dış düğümlerine dökülürler. Karşı tarafın kasık lenf düğümleriyle ağızlaşırlar.

Yalnızca, bızırın özel bir lenf düğümü bölgesi vardır: Derin kasık düğümleri ve kalça dış düğümleri.

Sinirler

Venüs tepesi ve büyük dudakların ön üçte biri, karın üreme organları ve üreme organları uyluk sinirleri tarafından sinirlendirilir. Bızır, dölyatağı, küçük dudaklar ve büyük dudakların orta üçte biri edep iç siniri tarafından, büyük dudakların arka üçte biri küçük kalça siniri tarafından sinirlendirilir.

Gerçek Erdişilik

Bir kişide hem yumurtalık, hem erbezi bulunduğu zaman gerçek erdişi (gerçek hermafrodit) diye nitelenir. Gerçek erdişilik, yalancı erdişiliklerle karıştırılmaması gereken, çok özel bir sendromdur. Doğum sırasında kusurun genellikle farkına varılmaz ve kamış (penis) bulunması nedeniyle kişi erkek kabul edilir. Anormallik, ergenlik çağında dişi görünümlü memeler gelişmesi ve âdet kanamaları ortaya çıkmasıyla belirginleşir. Dış cinsel organlar son derece değişkendir. Hastalara göre bir bölümü bütünüyle kadın dış üreme organına uyar.

Bazı hastalardaysa erbezi torbası ve kamış başmın ucunda bir sidik yolu deliği vardır. Gerçekte bütün ara biçimlere raslanabilir ve çoğunlukla ne gerçek kamış, ne gerçek bızır olan ve «kamışsıbızırsı organ» diye adlandırılan bir organ bulunur. Arkada dudak torba oluşumu, orta çizgide kaynaşmış büyük dudaklar ile boş erbezi torbası arasında bir biçim gösterir. Dölyolu (varsa) ilkeldir. Çoğunlukla apışarasma değil, sidik yoluna açılır. Bazı hastalarda prostat bulunur. Erbezi tarafında genellikle erbeziüstü ve sperma götürücü kanal (ductus deferans) vardır.

Ergenlikte memeler ve normal bir dölyatağı varsa, âdet kanamaları ortaya çıkar. Çoğunlukla kadın tipinde bir kıllanma, sık gözlenen ses kalınlaşmasıyla çelişir. Genel görünüm daha çok kadınsıdır. Hastanın ruhsal durumu, çocukluğunda eğitimine teme] oluşturan cinse uygundur. Ruhbilimciler, ruhsal cinsellik farklılaşmasının 18 ay-2 yaş arasında oluştuğunu düşünürler. Dolayısıyle, öngörülebilen «cinsel olanaklar»a ve kişinin dış üreme organına göre, çocuğun cinsini seçmek için, anormalliğin çok erken teşhisi son derece önemlidir.

Bu bakımdan, cerrahi olarak, kabul edilebilir dişi organları yapmanın her zaman daha kolay olduğunu hatırlamak gerekir. Oysa kamış için aynı durum sözkonusu değildir. Teşhisin konmadığı ve hastanın daha büyük yaşta olduğu durumlarda, onarım cerrahisinden yararlanarak, hangi cinse göre yetiştirildiyse çocuğun o cinsi korumasına yardım edilir. Sonuçlar oluşum bozukluğunun ciddiliğine göre değişir.

Erkek Tipinde Yalancı Erdişilik

Erkeğin dış üreme organlarının az ya da çok kadınınkilere benzediği cinsel oluşum bozukluklarına bu ad verilir. Ama oluşum bozuklukları, erbezi biçiminde bir cinsel bezi bulunan kişilerdedir; gerçek erdişiliğin tersine, yumurtalıkları yoktur. O halde kalıtımsal olarak bunlar, 46 XY kromozomlu normal erkek kromozom yapılı erkeklerdir. Bunlar arasında da, yalnızca çok küçük anormallikleri olan, bütünüyle erkek görünümündeki tip ile bütünüyle kuşkulu duruma sokan ciddi oluşum bozuklukları arasında bütün ara biçimler gözlenebilir.

Genellikle dış üreme organları görünüş bakımından kadını andıracak biçimde gelişmiştir. Er bezleri, orta çizgide birleşmemiş olan ve büyük dudakları andıran yarıklı bir torba içinde bulunur. Ender olarak, erbezleri inişlerini tamamlamamış, ya kasık kanalında ya da karın içinde kalmıştır.

Erkek cinsel organı da bızır ile küçük kamış arası bir biçimdedir. Sidik yolu her zaman kamışsı bızırsı organın kökünün gerisine açılır. Hattâ bazen, dölyoluyla birlikte gerçek bir kadın dış üreme organı bulunur.

Bulunan cinsel bezin, yumurtalık ya da erbezi oluşuna göre kadın ya da erkek tipinde olabilen 2 tür yalancı erdişilik vardır.

İç üreme organlarının yapısı da değişkendir; çoğunlukla dölyatağı gibi dişi, erbeziüstü, prostat gibi erkek organlarının bir karışımı vardır. Ama yumurtalık yoktur. Karında ya da yarık torba içinde bulunabilen cinsellik bezleri, erbezleridir.

Tedavi sorunları gerçek erdişiliktekiyle aynıdır.

Klinik olarak bütünüyle gerçek erdişiliklere benzeyen bu.grubun yanında, «kadınlaştırıcı erbezi» diye nitelenen çok ilginç bir sendrom vardır.

Bu kişilerde hiç bir şey erkek cinsi akla getirmez; tersine çoğunlukla görünümlerinin olağanüstü dişiliği göze çarpar. Klinik muayenede memeler iyi gelişmiştir. Kadm dış üreme organı normal, döl yolu genellikle iyi gelişmiştir. Dikkati çeken olaylar yalnızca, çatı bölgesinde ve koltukaltında kıl bulunmaması ve âdet kanaması görülmemesidir.

Çoğunlukla, dokubilim teşhisinde, erbezi olan cinsellik bezini kapsayan bir ya da bazen iki taraflı kasık fıtığı bulunur. Bu kişilerde 46 XY kromozomlu normal erkeğinkine eşdeğer bir kromozom yapısı vardır. Erkek cinsellik bezlerine karşın, doğumlarından beri dişi olarak kabul edilmiş ve öyle yetiştirilmiş gerçek kadınlardır. Tek farkları kısır kalmaları ve dölyataklan olmadığı için hiç bir zaman âdet kanaması geçirmemeleridir.

Tek tedavi (gerekirse) doyurucu bir cinsel ilişki sağlamak için dölyolu boşluğunu düzeltmektir.

Âdet görmeme ve kısırlık, doğal olarak düzeltilemez. Erbezi tipindeki cinsellik bezleri kansere dönüşme tehlikesi taşıdıklarından, ergenlikten sonra cerrahi girişimle çıkarılırlar. Bundan sonra hadımlık

Dişi Tipinde Yalancı Erdişilik

Bu durumda tersine, yumurtalıkları olan, ama dış üreme organları erkeğinkilere benzeyen kişiler sözkonusudur.

Oluşum bozukluğu üç nedene bağlanır: Annenin gebeliği sırasında erkekleştirici bir yumurtalık urunun ortaya çıkışı; gebeliğin başlangıcında yanlış olarak erkek hormonlarıyla tedavi uygulanması (bu iki nedene çok ender raslanır); «böbreküstü kabuğunun doğuştan aşırı gelişmesi» diye nitelenen bir çocuk böbreküstü bezi hastalığı.

Bu üçüncü nedende, özel bir enzim eksikliğinden ötürü böbreküstü kabuğu, ana karnındaki yaşamdan başlayarak erkekleştirici erkek hormonları salgılar. Bu anormal salgılama, doğumdan sonra da sürer ve böbreküstü bezi hastalığını düzeltmek için erken bir tedavi uygulanmazsa, yıllar geçtikçe ciddileşen çeşitli anormalliklere yolaçar.

Dişi tipinde yalancı erdişilikte, çocuk doğuşta kız olarak tanınır. Bununla birlikte cinsel organlarının dikkatli muayenesinde, daha o sırada bir bızır büyüklüğü ve büyük dudakların kaynaşma başlangıcı saptanır.

Daha sonraları, derinleştirilmiş bir muayene de, embriyo tipinde bir sidik yolları – üreme organları kanalı gözlenir. Dölyolu ve sidik yolu ortak bir boşluğa açılırlar. Çocuk büyüdükçe, oluşum bozukluğu belirginleşir. 5 yaşındayken 7-8 yaşındaki bir çocuğun boyundadır. Ayrıca, 3-5 yaşlarına doğru, erkek tipinde bir yalancı erken ergenlik ortaya çıkar. Bızır gelişir ve başparmak kalmlığina ulaşır. Çatı bölgesi ve koltukaltı kılları gelişir, ses kalınlaşmaya başlar.

Yalın erkek tipi kıllarıma (hirsütizm), gerçekten ciddi bir hastalık olmamakla birlikte, önemli bir toplumsal engeldir (sakallı kadın). Böbreküstü bezinin aşırı gelişmesine bağlı olarak, aşırı miktarda böbreküstü kaynaklı erkek hormonu salgılanmasına bağlıdır.

12 yaşına doğru, üreme organları bölgesi dışında, çocuk sakallı, bedeni kıllı, gelişmiş kaslı, geniş omuzlu, dar leğenli erişkin genç bir erkek görünümündedir.

Üreme organları bölgesinde, ^erkek tipinde eşkenar dörtgen biçiminde çatı bölgesi kılları, gelişmiş, ama kamışı anımsatacak kadar büyük olmayan bir bızır vardır. Sidik deliği yalancı kamışın arkasına açılır. Oluşum bozuklukları çeşitli tiplerdedir; değişimin ve erkeğe benzeyişin önemine göre, çeşitli tipler halinde sınıflandırılmışlardır.

Hormon düzeyi ölçümleri, böbreküstü bezinin salgılama anormalliği teşhisini doğrularlar.

Tedavi edilmezse, böbreküstü kabuğunun doğuştan aşın gelişmesi, yaşam açısından tehlikeli değildir (hiç değilse alışılmış biçimlerinde). Bununla birlikte, hastanın toplum yaşamına uyumunu engeller:

— başkalarından daha çabuk büyümüş olmasına karşın, boyu kısa kalır;

— bodur, kaslı, sakallı, kıllı ve büyük bızırlı oluşuyla pek kıza benzememesine karşın, kız gibi yetiştirilir. Erkeğe de pek benzemez. Çünkü boyu daha kısadır, sidiğini aşağıdan yapar ve dikleşebil-mesine karşın kamışı çok küçüktür. Bu hastaların çoğunda, ciddi ruhsal bozukluklara raslanır.

Tedavi, hastalığın geleceğini bütünüyle değiştirmiştir.

Teşhis doğumda konmuşsa, tedaviyle normal bir boy, memelerin gelişmesi ve âdet kanamalarıy-la normal bir kız ergenliği, bir apışarası oluşum bozukluğu varsa, onarım cerrahisi sayesinde normal bir cinsel yaşam, hattâ anne olma olasılığı umut edilebilir.

Daha geç, erkek tipinde erken ergenlikten sonra bile tedavi, kılların yitmesini, memelerin büyümesini ye âdet kanamalarının başlamasını sağlar. Bızır, onarım cerrahisiyle küçültülür.

Cinsel Sapkınlıklar

Cinsel sapkınlık teriminden genellikle, «normal cinsel ilişkiden sapma» anlaşılır; normal cinsel ilişki de, «karşı cinsten bir kişiyle orgazma ermeyi amaçlayan ilişki» diye tanımlanır.

Fetişzm

Bu cinsel sapmanın özelliği, yalnızca erkeklerde raslanmasıdır; günümüze kadar hiç bir kadın da fetişizm görülmemiştir.

Fetişizmin konuları

Fetişistin ilgisi, bedenin bir bölümünde (göğüsler, kalçalar, kabaetler, gözler, saçlar…), bir giyecek ya da bir iç çamaşırda (gömlekler, sutyen, çoraplar…), bir cisimde (şemsiye, mücevher…), bir fiziksel özellikte (zenci kadınlar, kızıl saçlar, v.b…), bir sakatlıkta (aksak ayak, kesilmiş bir üyenin kalan parçası) yoğunlaşabilir.

Fetişistler, gömlekler, çoraplar… arar ve biriktirirler ve bazen bunları çalarlar (kamu taşıma araçlarında kombinezon kesilmesi, saç örgülerini kesenler).

Cismin seçimi, ince, bilinçsiz, içten gelen bir mantığa göre olur ve bu cisim olmadan, fetişistin orgazma ulaşması olanaksızdır. Cinsel eş yokluğunda, fetişin varlığı ve onu seyretme, cinsel zevki uyarmaya yeterlidir.

Daha ender raslanan beden fetişizmi, genellikle farkedilmeden geçer; iktidarsızlık tam değildir; ama, kişiyi cinsel haz duyabilmesi için gerekli belli bir kadın tipini aramak zorunda bırakır.

Mayolun bu üç güzel feızı gibi bir heykel topluluğu, bir resim, hattâ cinsel organlarla ilgili herhangi bir nesne, bir cinsel sapığı uyarmaya yeterli olabilir.

Fetişistin ruhsal durumu

Ruhsal açıdan fetişist, kadında kamış bulunmamasını kabul edemeyen bir kişidir ve her fetiş, kendisine bu düşüncesini yalanlama olanağı veren, bu organın temsilcisidir. Fetişistler istekleri ve cinsel açlıkları bulunmasına karşın, gerçekten kamışı olan bir eşe (yani bir erkeğe) başvuramazlar; bu yokluğa katlanmak için fetişin sahtesi kaçınılmazdır.

Normalde, her aşk bağlantısında belli bir fetişizm vardır. Sevgiliyi anımsatan bir eşyayı, bir mektubu, v.b. sevgi ve şefkatle herkes saklamıştır; ama bu fetiş eşyalarla, fetişistin fetişi arasında fark vardır. Birinciler «aşk ilişkisinin hizmetindedirler», ama fetişistteki gibi eşyaya karşı tapınma duygusuna ve onsuz hiç bir zevke ulaşamamaya yolaçmazlar.

Genellikle fetişistler zararsız kişilerdir, çoğunlukla bekardırlar. «Aldatıcı oyun»larını oynamalarını sağlayan genelevlerde dolaşır dururlar.

Sadizm

Bu cinsel sapkınlık biçimi adını, XVIII. yüzyılda, orgazma ulaşabilmek için cinsel eşine fiziksel ve ruhsal acılar çektirmeye dayanan bu zevk biçimini ilk kez tanımlayan ünlü Marquis de Sade’dan alır.

Sadist, işkence yapar ve uyandırdığı acılardan zevk duyar; kurbanlarının çığlıkları keyfini artırır ve ona yoğun bir cinsel haz verir. Sadizm bazen, cinayete kadar varabilir.

Sadist katil

Kendine az ya da çok boyun eğen kurbanlarına işkence etmekle yetinmeyip, onları ya cinsel ilişki sırasında ya da orgazmdan hemen sonra öldürür. Sonradan hiç anımsamadığı bir biçimde, kendini bilmeden kurbanını boğar, gırtlağını keser ya da karnını deşer. Davranışının nedenlerini açıklaması güç, hattâ olanaksızdır. Bilinçaltının en gizli yerinde «hayvan uyumakta» ve kimse, hattâ kendi bile ne zaman uyanacağını bilmemektedir. Muhakkak doyurulması gereken, karşı konamayan, durdurulamayan bir gereksinimle itilir. Olaydan hemen sonra bellek yitimi yerleşir ve sadist katil yaptığını unutarak, günlük uğraşılarına döner. Durup dururken, görünürde hiç bir neden yokken, hiç iz bırakmadan öldüren böyle bir katili ortaya çıkarmak çok güçtür.

Bu arada bazı sadistlerin sapkın isteklerini doyurmak için bu işe gönülsüz kimselere saldırmalarına karşılık, çoğunlukla seçtikleri eşin de bir tür başka sapkın, yani mazoşist olduğu gözlenir. Gerçekten, sadizm ile mazoşizmi tam olarak ayırmak çok güçtür.

Düzensizlikleri, eğrilikleri ya da meme başı anormalliklerini araştırmak amacıyla yapılan gözle muayene, 4 evrede gerçekleşir. Solda yukarda, kollar aşağıdayken karşıdan bakış, ortada, kollar havadayken yandan bakış: aşağıda, beden öne eğikken karşıdan bakış; yukarda, meme başı.

ilerlemiş olduğu için, teşhis genellikle kolaydı: Ur göğsün biçimini bozar, meme başını yukarı doğru çeker, yaygın olarak deriye yapışır, bazen de yara açılırdı; lenf düğümlerindeki büyümeler, meme urunun kanser niteliğinde olduğunu kanıtlardı. Günümüzde çok sayıda hasta, göğüslerindeki şişlik, klinik özellikleri belirgin olmayan bir «yuvarlak» nedeniyle doktora başvurmaktadır. Ayrıca, günden güne yaygınlaşan uygulamalarla memelerin sistemli incelenmesi (özellikle, «doğum kontrol hapı» yazılan hastalarda), urların klinik öncesi dönemde ortaya çıkarılmasını kolaylaştırmaktadır; erken teşhisi kolaylaştıran bu etmenlere, kadınlara memelerini kendilerinin «muayene» etmesinin öğretilmesi de eklenmelidir.

Klinik belirtiler

Örnek olarak, en sık görülen biçim olan düğümcüklü uru anlatacağız.

Genellikle, hasta hekime ağrısız, küçük bir «yumru» nedeniyle başvurur; bu ur, acı vermekten çok, onu kuşkulandırmaktadır.

Hastanın sorgusunda şunlar araştırılır :

— yaşı;

— çocuk sayısı, kısır olup olmadığı, ileri yaşta gebe kalıp kalmadığı;

— emzirme sayısı, olası ihtilatlar (özellikle apseler);

— âdetlerin özelliği ya da yaşdönümüne girme tarihi;

— urun ortaya çıkış tarihi;

— urun büyüme biçimi : Hızlı büyüme, yalnızca kuşkulandırıcı bir belirti olmayıp, aynı zamanda büyük bir gelişme yeteneğini de kanıtlar;

— daha önceden östrojen, östrojen progesteron ya da androjenle harman tedavisi görüp görmediği, doğum kontrol hapı kullanıp kullanmadığı.

Klinik muayene

Klinik muayene, hastaların yüzde 99,5′unda teşhisi sağlar. Bu hastaların yüzde 92’sinde, gözle muayenede deriye anormal yapışıklıklar bulunduğundan, teşhis kesindir. Klinik muayenede kesin sonuç elde edilemezse (hastaların yüzde 5′inden azında) , tamamlayıcı muayeneler teşhisi sağlar.

Hasta, gövdesi çıplak olarak, art arda aşağıdaki çeşitli duruşlarda muayene edilmelidir:

— oturur durumda, kollar sarkık, kaslar gevşemiş halde;

— oturur durumda, kollar kalkık, öne doğru iyice eğilmiş halde;

— sırtüstü yatar durumda, kollar beden boyunca uzatılmış ya da kaldırılmış halde.

Gözle muayene

Deriye yap aklıklar görülebilir olduğundan ve fotoğrafı çekilebileceğinden, kötücüllük belirtilerinin araştırılması, özellikle gözle muayeneye dayanır.

Başlangıç halindeki yüzeysel bir ur, önemlice bir çıkıntı oluşturur ve yandan gelen ışıkta, memenin bu bölgesinin düzgün bir tepeden değil de, girintili:çıkmtıh bir yüzeyden oluştuğu farkedilir. Urun, meme bezinin komşu bölümleriyle arasındaki yapışıklıklar, biçim bozukluklarına yolaçabilir : Meme başı, ur tarafına doğru çekilir ve göğüs, karşı taraftakine göre, hafifçe yukarı kalkar. Memedeki bu eğrilme ve yukarı kalkma, son derece niteleyici belirtilerdir ve çoğunlukla, erken dönemde ortaya çıkarlar.

Ur daha çok geliştiğinde, gözle muayenede, meme başında düzelmeyen bir çekilme, deriye önemli ölçüde yapışıklık, urun önünde ya da çevresinde ödem (buna, «portakal kabuğu görünümü» denir ve ciddi bir yayılmanın belirtisidir) görülür. Deriye yayılma, hem urun gelişebilme yeteneğine, hem de dokuların komşuluğuna bağlıdır. Ayrıca, bazen urun çevresinde kanserin yaygınlığının kanıtı olan belirgin deri yumruları gözlenir; bu tür urların geleceği, her zaman ciddidir.

Elle muayene

Gözle muayenenin tersine, elle muayenede elde edilen bulguların hiç biri tartışmasızca kabul edilebilecek kadar güvenilir değildir.

Mazoşizm

Mazoşizm, adını edebiyatçı Leopold de Sacher Masoch’tan alır; sözkonusu yazarın kitaplarındaki kahramanlar, sevdikleri kadın tarafından dövülmekten büyük zevk alıyorlardı.

Mazoşist, ancak dövülür ya da aşağılanırsa orgazma erer. Zevk alması için kurban olması gerekir. Birbirlerini tamamlayıcı oldukları için, sadizmi mazoşizmden ayırmak güçtür. Ayrıca her ikisinin birarada olduğu sapkınlara da raslanır. Durum, ikili ilişkinin bir egemen olma boyun eğme ilişkisi olduğu eski ruhsal yapıyı anımsatır.

Bu durum, daha hafif derecelerde normal yaşamda da vardır. Çiftin ilişkisi, erkeğin egemen, kadının boyun eğen kişi olmaya eğilim gösterdiği bir ilişkidir; ama bazen rollerin tersine döndüğü de olur. Edebiyat, eli kamçılı, erkeğimsi kadınların kölesi olan erkek örnekleriyle doludur. Bu düşsel tip, siyah eldivenli ve çizmeli, ayaklarına kapanan aşık erkeği kamçısıyla kırbaçlayan bir kadındır. Aslında her kişinin içinde zaman zaman kıpırdanan bir sadist ve bir mazoşist yan vardır.

Çocukculuk

Çocukculuk ya da küçük çocuklara cinsel ilgi duyma, çoğunlukla erkeklerde raslanan bir sapkınlıktır; bu tür kişiler genellikle, cinayetle sonlanabileceği için bu tehlikeli eğilimine karşı bütün gücüyle savaşan zararlılardır.

Bu tür kişileri apansızın acımasızca cinayete sürükleyen, uzun yıllar boyunca süren bu savaşımın verdiği katlanılmaz acıdır.

Teşhircilik

Teşhirci genellikle bir erkektir; kadın ve çocukların önünde, cinsel doyuma ulaşmak amacıyla soyunur ya da cinsel bölgelerini açar.

Teşhirciler genellikle, park ve bahçelerde, bazen de okulların çıkışında bu davranışlarını sürdürür.

Teşhirci soyunmaktan zevk alır ve böylece cinsel doyuma ulaşabilir.

Floransa’lı ressam Botticelli’nin en saf ve kusursuz biçimiyle canlandırdığı kadın güzelliği, teşhircilikte saldırgan bir biçim alabilir.

Urun elle muayenesi

Urun muayenesi, el ayasıyla ve parmak uçlarıyla, fazla bastırmadan yapılmalıdır. Bu muayene, tahta sertliğinde, düzensiz, yamru yumru, bazen göğüs içine uzantılar gönderiyor gibi görünen küçük bir kütlenin bulunmasını sağlar. Sınırları iyi belirli değildir ve ağrısızdır. Başlangıçta deriye, kasa ya da göğüs çeperine yapışıklık bulunmaz. Muayene, öteki göğsün incelenmesiyle bitirilir.

Lenf düğümlerinin muayenesi

Bölgesel lenf düğümlerinin muayenesi, sistemli ve iki yanlı olarak yapılmalıdır. Lenf düğümü büyümeleri, ancak ileri dönemlerde ortaya çıkar, sert, serbest, düz, ağrısız bir lenf düğümünün, ele gelmesi, hastalıktan kuşkulandırmalıdır.

Yayılmaların araştırılması

Az gelişmiş meme kanserlerinde bile, yayılmaların (metastazlar) araştırılmasıyla muayene tamamlanır. Kanser başka yerlere yayılma yapmışsa, zayıflama, ağrılar (sırtta, belde, bacaklarda) ve soluma güçlüğü vardır.

Memenin elle muayenesi, avuç içiyle iyice bastırılarak yapılır. 4 evrede gerçekleştirilir. Yukarda solda, memelerin sistemli muayenesi; sağda, koltukaltı uzantısının muayenesi. Aşağıda solda, deriye yapışıklık olup olmadığının araştırılması, sağda, meme başından akıntı olup olmadığının araştırılması.

Tamamlayıcı muayeneler Meme filmi

Meme filmi, tipik durumlarda dolaylı (derinin kalınlaşması, ur çevresinde ödem halkası) ve dolaysız belirtiler ortaya koyar. Bu belirtilerin başlıcaları şunlardır:

Nedenler

Olaya tanık olan kişinin göstereceği şaşkınlık, teşhircilikte çok önemli rol oynar. Bakışın rolü temel öğedir. Seçilen kişi genellikle genç, saf, utangaç, bakiredir, bakışı da öyledir. Teşhirci, olayın etkisine göre davranışını ayarlayabilir (sözgelimi yakalanma tehlikesi varsa); yani karşı konamayan, denetim altına alınamayan bir itilme sözkonusu değildir.

İnsanların çoğunda, cinsel ilişki sırasında çıplak görünmek isteği vardır; ama teşhirci, cinsel ilişkinin başlıca erotik ilgisini, yalnızca organlarını gösterme ve bundan zevk alma biçiminde saptar. Bu, cinselliğin bir biçimi olmaktan çok, cinselliğin reddidir, kendi kendine doyumdur, aynı zamanda da tecavüzdür. Gerçekten bu terbiyesizce teşhir, çekmekten çok iter, görüşe tecavüz eder; bu nedenle de sapık kişi daha kolay şaşıracak kişilere yönelir: Genç kızlar ya da genç erkekler; ev kadınları ve anneler; v.b…

Teşhir edilen organ genellikle kamış olduğu için, teşhircilik özellikle erkeklerde görülür; ama göğüslerini, cinsellik organını ya da kabaetlerini gösteren kadın teşhirciler de vardır.

Nemfonami

Halk arasında genellikle «isteriklik» diye bilinen nemfomani, buraya kadar incelediğimiz sapkınlıkların çerçevesine girmez. Cinselliğin abartma biçiminde bozulmasıdır. Nenıfoman kadında doyurulamayan, orgazmı olanaksız kılan bir cinsel açlık vardır. Oysa, çelişkili görünür ama, nemfoman kadın aslında soğuktur. Bununla birlikte, gereksinimi bir gerçektir ve yatıştırıcı doyumu arayışında umutsuz bir şeyler vardır; isteklerine karşı savaşı öylesine yoğundur ki, duyduğu sıkıntının büyüklüğünden ötürü genellikle ruhsal çöküntüye girer. Nemfomani, bir hastalık olmaktan çok, kişinin ruhsal düzensizliğinin bir belirtisidir; ama ruh hekiminin pek az yardımı dokunabilir; çünkü düzensizliğin belirtisi olan cinsel isteğe karşı çıkma, nemfomani daha da büyük bir sıkıntıya sokabilir.

Nemfoman kadın, çelişkili görünse de aslında soğuk bir kadındır. Cinsel isteği tükenmezmişcesine erkekten erkeğe koşusu, aslında bir türlü ulaşamadığı orgazmın peşinde koşmaktır.

Sonuç

Cinsel sapkınlık terimi, gerek eşcinselde olduğu gibi cinselliğin nesnesinde, gerekse fetişistte, teşhircide olduğu gibi, cinselliğin amacında bir sapmayı belirtir.

Sapık, gelişme yapısı bakımından nevrozludan farklıdır. Nevrozlunun tersine, halinden yakınmaz ve hekim yardımına çok ender, gerçek tedavi dileğiyle değil de bir ceza kovuşturmasından kurtulmak için başvurur. Bu nedenle, sapık bir kişinin tedavisi çok güçtür; çünkü tehlike geçer geçmez, tedavi isteği de yiter.

Cinsel sapkınlıkta, yapısal bozukluklar yoktur; ama çocuklukta duyusal ve ruhsal gelişme sırasında «yoldan çıkmalar» sözkonusudur. Sapık kişi kadının kamışı olmaması gerçeği karşısında geçirdiği şaşkınlığı aşamamıştır. Deli olmadığına göre, gerçeğin varlığını inkar edemez; ama duyduğu sıkıntı karşısında, erişkin olunca cinsel ilgisini saptırabilir: Bir benzeri üstüne (homoseksüellik); ka dınla arasına bir eşya sokarak (fetişizm); cinsel ilgisini, normal cinselliğinin bir bölümüne taşıyarak (teşhircilik, v.b…).

Doyduğu halde hâlâ zevk için annesinin memesinden süt emen çocuk gibi, her insan, biyolojik bir gereksinimi (açlık, susuzluk, v.b.) doyurmak için değil de, zevkin kendisini ararken bir sapıktır. Bizi gerçek sapıktan ayıran, dış gerçekler ve toplumdan dengeli yaşayabilme zorunluğu karşısında, içimizden gelen bir sesle gerektiği biçimde yönetilip, bu isteğimizi, yasak sayıldığı zaman, arkadan gelecek suçluluktan kaçınmak için geriletebilmemizdir.

Ama bunu başarabilmemiz için kişiliğimizin ruhsal gelişiminin dengeli olması gerekir.

Nevrozlunun tersine, sapık, suçluluktan ve sıkıntıdan kurtulmuştur; bu da isteklerini, ikincil darbeler olmaksızın doyurmasına yolaçar.

— sınırları az ya da çok belirsiz, düzensiz, dikensi çıkıntıları olan, değişken, ama her zaman elle muayenede algılanandan daha düşük boyutlarda, yıldız biçimi bir saydamsızlık;

— yerleri iyice belirgin, pek çok sayıda, görülebilirlik sınırında, ur içi doku ölümü odaklarına uyan küçük kireçlenme noktalan.

Lenf düğümleri bölgelerinin incelenmesi, kesin bir teknik gerektirir; muayenenin en önemli bölümüdür. Yukarda, koltukaltı çukurunun, aşağıda köprücüküstü çukurunun muayene edilerek lenf düğümü büyümeleri araştırılması. Bu büyümeler, ya bir enfeksiyonun ya da bir ur yayüımının belirtisidir.

Ama, her zaman niteleyici, tam bir kanser görünümüyle karşılaşılacağı sanılmamalıdır; en belirgin özellik, çok hafif ve yerel bile olsa, kenarlardaki düzensizliktir.

Hücre incelemesi

Ur yakınlarında, deriye yapışıklık belirtileri bulunmadığı zaman uygulanabilir. Meme başı akıntısında ya da iğneyle alman doku içinde, kanser hücreleri aranır.

Meme sıcaklığının incelenmesi

Yaygın olarak kullanılmayan bu yeni yöntemde, memedeki ısı değişikliklerinin kaydedilmesi (kanser dokusunun sıcaklığı, çevresindeki normal meme dokusundan fazladır) yoluyla teşhis kolaylaşabilir.

Girişim sırasında doku incelemesi

Genel uyuşturum altında, ur genişçe çıkarılarak, cerrah tarafından dokubilim uzmanına teslim edilir. O da parçayı hemen inceleyerek, kanser teşhisini doğrulayan ve tipini belirleyen sonuçları verir; elde edilen veriler gözönünde tutularak, girişim sürdürülür.

Evrim

Hastalığın evrimi, son derece değişkendir, gelişme nöbetleriyle kesilmiştir. Bazı kanserler, yerel, bölgesel bir gelişme gösterir : Ur büyür, giderek daha yaygın olarak komşu dokulara ve alttaki tabakalara yapışır, sonra deriye yayılarak yaralaşabilir. Bazı kanserlerde, akciğerler, kemikler, karaciğer, beyin, yumurtalıklar düzeyinde uzak yayılmalarla evrim gösterirler.

Biçimler

İlerleyici biçimler

Beyin yapısı görünümlü kanser

Beyaz ya da pembe renkli, yumuşak kıvamlı, büyük bir ur sözkonusudur; deriye yayılarak hızla yaralaşır ve beyin dokusu görünümünde artıklar açığa çıkarır; genç kadınlarda ortaya çıkar ve geleceği kötüdür.

İvegen iltihaplı kanser

Bu hastalık, emzirmekte olan kadınlarda görülür. Bütün memeyi etkileyecek iltihap belirtileri verir, hızla ilerler ve genel durumu ciddi biçimde bozar.

Paget hastalığı

Çok ender raslanan bu hastalığın, 2 biçimi vardır : Meme başında, yalın bir yarayla gelişen yüzeysel biçim; meme başı ardında, gerçek bir ur olarak ele gelen derin biçim.

Yerleşimlerine göre biçimler

İki taraflı ya da çift kanserlere raslanır.

Kanserler, normal yerinin dışındaki bir meme bezinde, koltukaltı uzantısı üstünde ya da meme altı oluğunda gelişebilirler.

İç ya da alt kadran kanserleri de gözlenir.

Başlangıçlarına göre biçimler

Kanser, bir lenf düğümü büyümesi, bir yayılma, ivegen bir nöbetle kendini gösterebilir.

Süt akıtıcı kanalların içinde yerleşen biçim, başlangıçta meme başından kanlı bir> akıntıyla kendini belli eder; süt kanallarının filminin çekilmesi (galaktografi), hasta lobun yerini belirtir ve bazen, urun yerleştiği süt kanalını gösterir. Bu ur çıkarılarak, niteliği konusunda kesin sonucu belirtecek olan dokubilim uzmanına verilir.

Klinik açıdan kuşkulu, derin bir epitel uruyla ilgili, yıldız biçiminde tipik görünüm veren meme filmi. Memenin deri örtüsü ve meme başı çevresinde ur yayılımı yoktur.

Yerleştikleri kişiye göre biçimler

Genç kadınlarda evrim hızlıdır; süreğen kistli meme hastalığı (mastoz), kanserin ortaya çıkışını kolaylaştırabilir.

Gebelik, kanserin evrimini kamçılar; ama, gebeliğin sona erdirilmesiyle, kanserin geleceğinde önemli bir düzelme görülmez.

Erkeklerde meme kanserine çok ender raslanır; ama, hızla göğüs çeperine yayılır. Meme filmi de her zaman çekilemediğinden, teşhis başlangıçta güçtür.

Hücre yapısına göre biçimler

Urlar, meme bezini büzen kanserlerdir. Başlıcaları şunlardır:

— yaşlı kadınlarda görülen, yavaş gelişen, körelmeli, büyük bir bölümü yağ dokusundan yapılmış olan sert kanser (skirö kanser);

— kalın ve sert tek bir tabaka halinde, memeyi göğüs çeperine bastıran ve çoğunlukla, meme bölgesi dışına taşan «zırh biçiminde» sert kanser (evrimi hızlıdır);

— sert düğümler biçiminde, deri tabakası içinde, asıl urdan uzakta yayılmış düğümlü sert kanser.

Meme sarkomuna ender raslanır; ama, çok tehlikelidir. Hızlı evrimiyle ve erken dönemde, uzak organ yayılmalarıyla nitelenir.

Meme kanserlerinin yüzde 9O’ı, süt kanallarından çıkar, çok az bir bölümü (yüzde 9) de bezlerden kaynaklanır. Mikrop incelemesinde tipi adenokarsinomdur.

Ayırıcı Teşhis

Deriye yapışmış ya da deriye yayılarak yaralaşmış büyük kanserlerin teşhisinde hiç bir güçlük çekilmez. Bu biçimleri, genç kızlarda görülen fibroadenomla ya da yalın bir meme kistiyle karıştırmak olanaksızdır.

Yaşdönümüne girmiş bir kadında, meme dokusundaki bir şişlik, her zaman kuşku uyandırmalıdır. 40 yaşını aşmış, ama henüz yaşdönümüne girmemiş bir kadında, âdet kanamalarından sonra yitmeyen bir meme dokusu şişliği de kuşkulandırıcı bir durumdur. Çoğunlukla, bozunun tümünün inceleneceği araştırıcı bir cerrahi girişime başvurmak gerekir.

Kadınlar memelerini kendileri kolayca muayene edebilirler. İlk önce, yoklanan memenin karşıt tarafındaki elle sistemli inceleme; sonra, lenf düğümü bölgelerinin muayenesi; son olarak, ayakta ayna karşısında, meme başından akıntı olup olmadığının incelenmesi.

Teşhiste, en çok yanlışa yolaçan bozunlar şunlardır :

— kistli meme hastalığı;

— çoğunlukla, daha derin bir kanseri gizleyen yağ urları;

— genellikle, bir travma sonucunda ortaya çıkan, hücre ve yağ dokusu ölümüne bağlı şişlikler;

— göğsün bütün kütlesiyle yukarı kalktığı, göğüs çeperi soğuk apsesi;

— enfeksiyon kökenli lenf yolları iltihabı ve meme apsesi (çünkü çoğunlukla, antibiyotik tedavisinden sonra, bu iltihaplar, yavaş bir evrim gösterir ve kansere benzerler);

— kansere bağlı olmayan meme başı akıntıları;

— meme veremi, aktinomikoz ve frengi.

Tedavi

Teşhis, ne kadar erken konursa, organdan o kadar az bir bölüm çıkarılacaktır :

— kanser teşhisi kesinse, genellikle, ameliyat öncesi bir ışınlama, geniş ya da geniş olmayan bir cerrahi girişim ve ameliyat sonrası bir ışınlama (kısırlaştırmayla birlikte ya da değil) uygulanır;

— kanser teşhisi kesin değilse, bazı hekimler, girişim sırasında doku incelemesinden sonra, az ya da geniş bir cerrahi girişim ve ameliyat sonrasında kobalt tedavisi uygularlar, bazı hekimlerse, bunlara ancak, ur lenf düğümlerine yayılmışsa başvururlar.

Yaşdönümüne girmemiş kadınlarda, çoğunlukla, cerrahi kısırlaştırma da uygulanır.

Kanser Taraması

Meme kanseri, sık raslanan ve tehlikeli bir hastalık olmakla birlikte, erken teşhis, evrimini düzeltebilir; küçük çaptaki urlarda (2 sm’nin altında), hastaların yüzde 9O’ı iyileşebilir. O halde, meme kanserinden ölüm oranını kökünden değiştirebilmek için, urları bu klinik öncesi dönemde (l. evre) ortaya çıkarmak gerekir. Özel merkezler, genellikle çok yüklüdür ve teknik nedenlerden ötürü, hiç yakınması olmayan bütün bir topluluğu düzenli olarak incelemek olanaksızdır. Bu durumda, kanser araştırmasında başlıca sorumlu, 35 yaşm üstündeki kadınların memelerini, yılda en az 1 kez sistemli olarak inceleme olanağı bulunan pratisyen hekimdir. Bu muayenenin gerekli olduğu konusunda, kadınlar eğitilmelidir. Her ne kadar, her yıl meme kanserinden tedavi gören kadınların yüzde 9O’ı, bu uru kendileri bulmuşsa da, hastaların yarısı, bu buluşlarından ancak yıllar sonra doktora gitmeye karar vermişlerdir. Kadınları, kendi kendilerini muayene etmeye ve bir anormallik saptadıklarında, doktora başvurmaya inandırmak gerekir. Bu kendi kendini muayene yöntemi, lenf düğümlerine yayılmadan önceki dönemde, meme kanserlerini teşhis ve tedavi etmeyi amaçlayan bir

grup işlemin, yalnızca bir bölümünü oluşturur. Bu yüzden her hekim, meme kanserine yakalanmış kadınlara etkin ve erken tedavi uygulamak amacıyla, bu tür bir tarama ve bilgi verme girişiminde bulunmalıdır.

Hipospadias

Ön sidik yolunda doğuştan bir oluşum bozukluğudur; sidik yolunun anormal olarak kamışın alt yüzüne ya da apışarasına açılması ile özellenir.

Embriyonun arka kutup çeperindeki bir kalınlaşma, cinsellik çıkıntısı kamışı oluşturur. Kamış büyürken, alt yüzünde «sidik yolu zarı» denen damarsız, ince bir yaprak oluşturur. Bu zar ortadan kalkarken bir oluk bırakır ve bu oluğun dudakları birbirleriyle kaynaşarak kapanır; böylece sidik yolunun kamış parçası oluşur. Bu kaynaşma olayı arkadan öne doğru ilerler; arkada birincil cinsellik oluğunun her iki yanında, kendini sınırlayan kıvrımlar üstünde başlar. Bu kıvrımlar erbezi torbası derisini oluşturacaklardır; tabanın ortasındaki çizgi, ilkel 2 yarım torbanın birleşmesini yansıtır.

Bu kaynaşma olayı, apışarası ve kamışbaşı arasındaki herhangi bir noktada duraklayabilir. Böylece sidik yolu ağzının bulunduğu yere göre kamışbaşı hipospadiası, kamış hipospadiası, apışarası hipospadiası ya da apışarası, erbezi torbası hipospadiası gibi değişik çeşitleri tanımlanır.

Kamışbaşı hipospadiası

Oluşum bozukluğunun en hafif derecesidir: Sidik deliği kamışbaşının alt yüzüne ya da tabanına açılır; kamışbaşı da genellikle anormaldir, alt yüzünde oluk biçiminde yassılmıştır. Gelişmede geç bir duraklama sözkonusu olduğu için, oluşum bozukluğu yalnızca sidik yolundadır. Kamış ve erbezi torbası normaldirler. Ama sünnet derisi tam değildir ve alt yüzü yoktur; yalnızca bu özel görünüm, birlikte bulunan hipospadiastan kuşkulanmaya yeterlidir. Aşağı yukarı hiç işlevsel bozukluk yoktur. Bununla birlikte çocuk güçlükle işer ve erişkinse cinsel ilişkiyle bulaşan hastalıklara yakalanma tehlikesi artar; bu hastaların dölleme şansları azdır; çünkü sperma, dölyatağı dış deliğine doğru değil, dölyolunun arka çıkmazına atılır.

Kamış hipospadiası

Gelişmedeki oluşum bozukluğu daha erken ortaya çıkmıştır; temel olgu, dirseklenen ve bazen kendi ekseni üstünde aşağıya doğru kıvrılan kamışın alt yüzünün eksik oluşmasıdır. Sidik yolunun kapatılması girişimlerinden önce, kamışın kıvrıklığı düzeltilmelidir. Kamışbaşının ekseni, kamışın ekseni ile 90°’yi bulabilen, hattâ dar olabilen bir açı yapar. İşeme sırasında sidik saçılır, kişi ıslanır; cinsel birleşme tam değildir, hattâ olanaksızdır.

Sünnet derisi ve kamışbaşı, aşağı yukarı kamışbaşı hipospadiasındaki görünümdedir: Yassı ve oluk biçiminde kamışbaşı; önlük biçiminde sünnet derisi.

Hipospadiasın arka biçimleri

Erbezi torbası hipospadiasına (sidik deliğinin er bezi torbası kılıflarının kökünde olması) ve apış arası erbezi torbası hipospadiasına (sidik deliğinin kendileri de ayrılmış olan yarık erbezi torbası kılıflannm arkasında olması) ayrılırlar.

Kamışın alt yüzündeki gelişme eksikliği çok belirgindir: Kamış erbezi torbası içine gömülü olabilir. Cinsel birleşme olanaksızdır ve kişi işemek için çömelmek zorundadır. Bu biçimlerde, sidik yolunun yeniden oluşturulmasından önce kuşkusuz, kamışın gömülü olduğu yerden, serbestleştirilmesi ve lifsel bağın kesilmesi gerekir. Bu hipospadiasların estetik sonuçları, işeme işlevi üstüne, cinsel işlev üstüne ve kişinin ruhsal durumu üstüne yansımaları, ergenlikten önce cerrahi aracılığıyla onarılmalarını zorunlu kılmaktadır.

Kamışbaşı hipospadiası

Kadın dış üreme organı biçiminde hipospadias

Doğuştan oluşum bozukluğunun en ileri bicimidir. Gelişmenin duraklaması, dış üreme organlarının henüz güdük olduğu, cins ayrımının belirlenmediği sırada olur. Kamış çok küçüktür, erbezi torbası orta çizgisinin üst bölümünde gömülüdür; her 2 yarım torba, parlak kırmızı renkli derin bir olukla birbirinden ayrılmıştır; bu oluğun dibine sidik yolu açılır ve birbirinden ayrı bu yarım torbalar, bölgeye dişi görünümü verirler. Ayrıca bu çocuklarda, çoğunlukla erbezleri 2 yanlı olarak torbaya inmemiş ve karın içinde kalmışlardır.

Bu hastaların tedavileri, organın görünümünden ötürü büyük sorunlar yaratır; çünkü sözkonusu çocuklar, çevreleri tarafından hemen her zaman kız sanılırlar.

Dolayısıyle, her türlü onarıcı girişimde yalnızca yapı ve tam cinsellik bilançosu değil, aynı zamanda kişinin davranışı, ruhsal durumu ve derin istekleri gözönünde tutulmalıdır. Bu yüzden, önceki biçimlerin tersine, tedavi kararı ergenlikten sonra tartışılacaktır.

Tedavi

Hipospadiasın tedavisi yalnızca cerrahidir. Ancak, önerilen tekniklerin çok sayıda olması, cinselliğin, sidik sisteminin ve dış görünüşün üçünün birden onarılmasının güçlüğüne tanıklık eder. Kamışın serbestleştirilmesi, gerekli uzunluğunun kazandırılması, bükülmenin ve dönmenin ortadan kaldırılması, elden geldiğince uca yakın bir sidik deliği oluşturmak, başlıca amaçlardır.

Sidik yolunun yukarda yatağının değiştirilmesi, yeni sidik yolunun dinlenmesini sağlar ve çoğunlukla gerçekleştirilmesi gerekir.

Yalnızca, sidik yolu ağzının kamışbaşı altına açıldığı (kamışbaşı hipospadiası) hafif biçimler hiç bir tedavi gerektirmez; olsa olsa, çirkin görünümlü sünnet derisinin kesilmesi ya da sidik akımını serbestleştirmek için nokta biçiminde bir sidik deliği genişletilmesi gerekebilir.

Öteki biçimlerde onarıcı bir girişim zorunludur.

Girişim hangi yaşta yapılmalıdır? Anne, baba tarafından çoğunlukla sorulan bu soruya kesin bir yanıt verilemez. Genel olarak, dış üreme organlar yeterince geliştikleri ve bolca bir doku oluştuğu zaman, yani yaklaşık 6-8 yaşlarında girişim yapılması gerektiği söylenebilir.

Sidik yolunun yeniden oluşturulması girişimleri, kamışın düzeltilmesinden ancak 6 ay sonra gerçekleştirilebilir. Bu doğuştan oluşum bozukluğunun biçimine de büyük ölçüde bağlı olan ameliyat yönteminin seçimi, cerrahın kişisel deneyimine göre değişir.

Epispadias

Epispadias, hipospadiasın karşıtı olan bir doğuştan oluşum bozukluğudur: Sidik yolunun kamışın üst yüzüne açılması.

Ciddi ama çok ender raslanan bir oluşum bozukluğudur (300 hipospadiaslıya karşılık 2 epispâdiaslı görülür).

Olay aslında, sidik yolunun ve kamışın üst çeperinin eksik oluşmasıdır; böylece kamış, üst yüzünde yalnızca kamışbaşından oluşmuştur. Oluşum mekanizması hipospadiasınkinin aynıdır. Ancak burada olaylar, ilkel cinsellik kabarcığının altında değil üstünde gelişir. Bu olaylar, karın ön çeperinin göbek altındaki bölümünün normal olarak mezodermle örtülmesinde bir gecikme ya da bir bozukluk sonucunda ortaya çıkarlar. Bu olayın en ileri evresi, karın, sidik torbası tam yangıyla sonuçlanır.

Oluşum bozukluğu ilkel cinsellik kabarcığı bölgesinde sınırlı kalırsa, yalnızca epispadias ortaya çıkar. En yalın epispadias ile tedavisi çok güç olan karın sidik torbası tam yarığı arasında bütün ara biçimlere raslanabilir.

Normal yerinde olmayan sidik deliğine göre kamışbaşı epispadiası, kamış epispadiası ve kamış, çatı epispadiası ayırdedilir.

Kamışbaşı epispadiası

3 epispadias biçimi arasında en ender raslananıdır; sidik deliği kamışbaşının üstüne ve arkasına açılır. Kamışbaşının üst yarısı yarıktır ve altında kalın ve çirkin görünümlü bir sünnet derisi sarkar. Sidik kaçırma yoktur.

Kamış epispadiası

Kamış epispadiasında, sidik deliği kamışın üst yüzüne açılır ve kamışın aşağı yukarı bütün uzunluğu boyunca yarıktır. Sidik yolu oluğu gizlidir; 2 kavernöz cisim arasında derince gömülmüştür. Ayrıca kamışın yönü değişmiş ve karna dayanmıştır; yani yukarı doğru kıvrılmıştır, indirilmesi zordur. S\dik deliğinin açılısının sidik torbası boynunu ilgilendirip ilgilendirmediğine göre, sidik kaçırma var ya da yoktur. Genel olarak kamışbaşı ve kamış epispadiası olan kişiler işerken üstlerini ıslatırlar. Kamışları sertleşir, ancak kamıştaki gelişme kusuru ve dönme, cinsel ilişkiyi zorlaştırır.

Epispadias. — 1. Sidik torbası. — 2. Sidik torbası boynunun oluşum bozukluğuna katılması (tam sidik kaçırma) ya da katılmaması (gerçek epispadias). — 3. Bir kitap gibi açık olan sidik yolu çatısı. Doğuştan oluşum bozukluğu olan epispadias, hipospadiasın karşıtıdır ve sidik yolunun kamışın üst yüzüne açılmasıyla oluşur.

Kamış, çatı epispadiası

Kamış, çatı epispadiası yalnızca bütün kamışta değil, aynı zamanda karın ön çeperinin bitişik alt bölümünde de az ya da çok süren bir birleşme bozukluğuyla yansır. Kişi, büzücü kas yokluğu nedeniyle sürekli olarak, hattâ yatar durumda bile sidiğini kaçırır ve bu nedenle, erbezi torbası derisinde ve kalçalarda sidikle ıslak kalmaya bağlı bozunlar ortaya çıkar. Gözle muayenede kamış yok gibidir; kamışbaşı da tam anlamıyla çatıönü yağ dokusu içine gömülmüştür. Kamışın üst yüzünü görebilmek

için, sünnet derisini tutmak ve kamışbaşı ile birlikte aşağıya çekmek gerekir. Kamış, üstünde uzunlamasına izler bulunan kırmızı bir mukozayla kaplı bir oluk biçimindedir. Sidik yolunun tabanına uyar. Bu oluk, arkada sidik torbası boynu içinde yiter (yarık sidik torbası); ayrıca, karın basıncını artıran bir ıkınma sonucunda, sidik torbası mukozası bu huniden fıtıklaşabilir. Çatı kaynağı da oluşum bozukluğuna katılır ve bu bozukluk, leğen filmlerinde ortaya çıkarılır: Birbirlerinden uzaklaşmış olan her 2 çatı kemiği, lifsel bağdokusu oluşumuna uyan aydınlık bir alanla ayrılmışlardır.

Tedavi

Tam epispadias biçimlerinde cinsel ilişki olamayacağı açıktır.

Bu gibi bir oluşum bozukluğunun ruhsal ve sosyal yansıması, cerrahi tedavi gerektirir. Tedavi 3 amaca yöneliktir:

— dış üreme organlarına elden geldiğince normale yakın bir görünüm verir;

— sidik deliğini uygun bir yere yerleştirerek işemenin ve sperma atımının düzgün olmasını sağlar;

— sidik kaçırmayı (varsa) önler. Hipospadiasların tedavisinde kullanılan onarım

yöntemlerine benzer yöntemler, ilk 2 amacın gerçekleştirilmesini sağlarlar. Sidik kaçırma ise ayrı bir sorun yaratır. Gerçekte, sidik kaçırmanın köklü tedavisi kesin olarak sağlanamaz. Başarı durumunda bile, önceden sidiğini hiç denetlememiş bir kişide, bu yeni durumun kavranması için belirli bir süre gerekir. Çocuğun yaşı ne kadar büyükse, bu denetimin başarılma şansı o kadar yüksektir. Bununla birlikte, sidik torbası boynu önü dokuların dikilmesine karşın sidik kaçırma sürüyorsa, sidik borularının başka yerlere dikilmesi zorunlu olur (sidik borularının kaim barsağa ya da sidik torbasının göden barsağına ağızlaştırılması).

Sperma Kordonunun Dönmesi

Sperma kordonunun dönmesi, acil bir cerrahi durumdur. Çoğunlukla çocuklarda, ergenlik dönemi yakınlarında gözlenir.

Bu dönmeyi izleyen saatlerde, ters yönde kendiliğinden açılma olmazsa, erbezi dokusu ölümü, daha sonra da erbezi körelmesi önlenemez.

Nedenler

Sperma kordonu dönmelerinin mekanizması henüz iyi aydınlatılamamıştır. Erbezinin göçündeki bozukluklar (tipi ne olursa olsun), sperma kordonunun dönmesini kolaylaştıran bir etken olabilirler.

Teşhis

Gerçek bir nöbet sözkonusudur. Ağrı apansız, şiddetlidir; ağrıdan önce hiç bir belirti”yoktur. Ağrı, önce kasıkta, ya da kalça çukurundadır; sonra erbezi torbasına iner. Bulantılar, hattâ kusmalar görülebilir. Sonra, birkaç saatte erbezi torbasının hacmi artar, ödemle şişer; pembe renklidir, elle muayene edilemez (çünkü son derece ağrılıdır).

Sidik berraktır, göden barsağmın parmakla muayenesinde bir şey bulunmaz; sidik deliği kuru, beden ısısı normaldir ya da 37,8-38°C dolaylarındadır. Hastanın geçmişinde bir sidik yolu iltihabı ya da bir enfeksiyon hastalığı bulunmaması, ateş olmaması, ağrının şiddeti, her türlü elle muayeneyi engelleyen torba ödemi, teşhisin konmasını sağlar.

Mutlaka ameliyat gereklidir; çünkü erbezinin canlılığı, girişimin erken yapılmasına bağlıdır.

Evrim

Tedavi edilmeyen dönmenin, çok ender olarak kendi kendine düzeldiği görülür. Genellikle 24-48 saat sonra ağrılarda ve iltihap belirtilerinde hafif bir yatışma belirir. Ancak, bu iyileşme görünüştedir, hastalık yavaş yavaş ilerler ve evrim birkaç haftada erbezinin ilerleyici köreimesiyle ya da bezin apseleşmesi ve doku ölümüyle ortadan kalkmasıyla sonlanır.

Ayırıcı Teşhis

x eşhis yanlışlarına çok sik raslanır.

Hemen her zaman yanlış olarak erbeziüstü iltihabı teşhisi konur ve antibiyotik tedavisi önerilir.

İvegen cinsel organlar veremi ve dönmesiz erbezi enfarktüsü, sperma kordonunun dönmesiyle karıştırılabilecek iki hastalıktır; bunlardan birincisinin ateş ve geçmişteki rahatsızlıklar gibi özel bir klinik görünümü vardır.

En küçük kuşkuda acil cerrahi girişim gereklidir. Dönmesiz bir erbezi enfarktüsünü ameliyat etmek, erbezi dokusunun ölüıriünü göze almaktan daha iyidir. Sapsız Morgagni cisimciğinin dönmesi de sperma kordonunun dönmesiyle karıştırılabilir. Bu durumda iltihap belirtileri daha gizli, ağrıların yeri de daha belirgindir; ama erbezinin üstünde erbeziüstünün başını ilgilendiren yuvarlak ve ağrılı bir kütle algılanması, hastalığın teşhisini sağlar.

Tedavi

Erbezinin yitirilmesini ancak, genel uyuşturun, altında acil cerrahi girişim önleyebilir. Erken ameliyat edildiğinde,. erbezi yalnızca ödemlidir ve bol miktarda kanla doludur; dönmenin açılmasıyla, erbezi yavaş yavaş normal rengini alır. Bundan sonra erbezinin tesbiti gerekir.

Bazen erbezi siyahımsı renklidir ve belirgin biçimde doku ölümüne uğramıştır; bu görünüm, dönmenin açılmasından sonra, iğneyle prokain verilmesine ve sıcak serum uygulamasına karşın değişmez. O zaman, erbezinin çıkarılmasına ve yerine bir protez konmasına karar verilir.

Erbezi çıkarıldığı zaman, ağrılı nöbetler (gelip geçici de olsalar) karşı tarafta da sperma kordonu dönmesi olasılığını düşündürüyorsa, karşı taraftaki erbezinin tesbiti gerekir.

Verem Kökenli Erbezi Üstü İltihabı

İvegen ve süreğen iki biçimi vardır.

İvegen biçim

Günümüzde çok ender raslanan (birincil verem odağına uygulanan özgül tedavi sayesinde) bu hastalık, yüksek ateşle apansızın başlar. Erbeziüstünü yaygın olarak etkiler; erbeziüstünü erbezinden ayıran oluk yiter ve erbezi torbasında, ilerde ortaya çıkacak fistülleşmeye öncülük eden bir şişkinlik gelişir.

Sidik yolu iltihabı bulunsa (sidik yolu kurudur), sperma keseciği ve prostat da etkilenmese ve hastada daha önceki bir veremle (akciğer zarı ya da kemik veremi, özellikle de böbrek veremi) ilgili belirtiler dikkati çekmese, hastalık yalın ya da bel soğukluğu kökenli bir ivegen erbeziüstü iltihabıyla karıştırılabilir.

Veremden kuşkulanma, sidikte hücre ve bakteri incelemesi yapılmasını (Ziehl) ve boşaltım yolları filmi almayı gerektirir. Özgül bir verem tedavisi sayesinde evrimi kolayca iyileştirilebilen bu ivegen biçim, eskiden hızla fistülleşirdi.

Süreğen biçim

Süreğen erbeziüstü iltihabı, alışılmış biçimdir. Hasta,erbezi torbasında bir ağırlıktan ya da erbezlerinde bir şişkinlikten (düğüm) yakınır.

Muayene kuralları kesindir:

— arada kalmış bir fistülü ortaya çıkarmak amacıyla, erbezi torbası derisinin elle gerilerek kıvrımlarının açılması;

— erbeziüstü, erbezi birleşme bölgesinin elle muayene edilerek düğümün yerleşme yerinin aranması (düğüm çoğunlukla erbeziüstü kuyruğunda, bazı hastalardaysa hem erbeziüstü başında, hem de kuyruğundadır); erbeziüstündeki bozun düzensiz, katı ve serttir; bazen niteleyici bir sertleşme göstererek torbaya yapışmış olabilir;

— sperma kordonunun elle muayenesi; sperma kanalı iltihabı (sertleşmiş ve düzensiz sperma kanalı) hastalığın verem kökenli olduğunun en iyi kanıtıdır;

— öteki erbezinin de muayenesi (iki yanlı bozunlara sık raslanır);

— göden barsağının parmakla muayenesi: Prostat ve sperma keseciğinin durumu saptanabilir (orta çizgiye yakın ve çoğunlukla bir atıcı kanal iltihabının belirtisi olan sertçe bir şişlik). Ayrıca bu muayene, bozunların tek ya da çift yanlı olup olmadığını belirtir;

— taze sidikte verem basili aranması: Gerçekten, bazı üreme organları veremi hastalarında, sidiğin berrak çıkmasına karşın böbrek veremi de

vardır;

— damar içine karşıt madde verilerek boşaltım sistemi filmi çekme: Sistemin yukarı bölümlerinde bulunabilecek veremleri saptamayı sağlar;

— sperma kanalı, keseciği filmi: Prostat ve sperma keseciklerinin ciddi biçimde etkilendiği hastalara uygulanır.

Bazen hastalık yalın bakterilerin etken olduğu bir erbeziüstü iltihabı olduğu halde, yanlış teşhis konularak gereksiz bir verem tedavisine başvurulmaktadır. Bu nedenle, kesin sonuca varılamayan hastalarda, erbeziüstü çıkarma girişimine başvurmak en doğru yoldur.

Verem kökenli süreğen erbeziüstü iltihabının evrimi son derece değişkendir. Genellikle hastayı çok rahatsız etmez. Bazı hastalarsa, en çok arka ve alt bölümlerde oluşan apse ve fistülleşmelerden yakınır. Hastalık erbezine de sıçrayabilir. Bu durumda, bozunların çift yanlı ortaya çıkışlarını önlemek, yani öteki erbezini korumak amacıyla cerrahi girişime başvurmak gerekir.

Erbezlerinin hastalıktan iki yanlı etkilendikleri hastalarda, tedavisi olanaksız bir kısırlık söz konusudur (boyun, sperma kanalı ve atıcı kanalın iltihap kökenli darlığı ve tıkanıklığı).

Verem daha üst bölümdeki organlarda görülmemişse, tedavide verem ilaçlarına başvurulur (isoniyazit). Altı ay süreyle uygulanan bu1 tedavi, böbrek veremiyle birlikte basil işeme de varsa, iki yıl kadar sürdürülür.

Çok ağrılı biçimlerde, fistülleşmelerde ve hastalığın erbezine yayıldığı durumlarda, cerrahi girişime başvurmak gerekir. Ancak bu uygulamalar gerçek anlamda bir erbeziüstü çıkarma ameliyatı değil, yalnızca verem düğümünün çıkarılması ve yumuşak bölümlerle erbezinin hastalıklı bölümünün temizlenmesi biçiminde girişimlerdir.

Erbezi Kanseri

Erbezi kanseri, erkeklerde görülen kötücül urların yüzde 1 kadarını oluşturur. Çoğunlukla 20-40 yaşları arasındaki genç erkeklerde ortaya çıkar. Anatomik bakımdan farklı iki ayrı biçimi vardır.

Bunlardan birincisi erbezinin normal dokusu içinde, ötekiyse embriyo öğelerinden gelişir.

Nedenler

Tedavi görmüş ya da görmemiş inmemiş erbezi hastalarında kanserlerin oluştuğu gözlenmektedir; ama iki hastalık arasında doğrudan bir ilişki bulunup bulunmadığı henüz tartışmalıdır. Bu bağıntıyı açıklamak amacıyla birçok varsayım ortaya atılmıştır (inmemiş erbezinde yapı anormallikleri, hormon bozuklukları).

Teşhis

Klinik belirtiler

Genellikle belirtiler sinsidir. Hasta, erbezi torbasında bir rahatsızlık duyusu ya da bir ağırlıktan yakınır. Bazen, sistemli muayene sırasında organda bir ur bulgulamr. Bazen de, erbezi kanseri ancak lenf düğümlerine ya da akciğerlere yayılmalar yaptıktan sonra çok geç teşhis edilir. Bunların en tehlikelisi, memelerde aşıra büyüme ya da bir meme uru oluşturan koryo epitelyomdur.

Kanserli erbezi, ağrısız olduğundan muayenede çok az dikkat çeker; üstelik organda herhangi bir iltihap belirtiside görülmez. Algılanan düğüm, erbezinde bir bozun sözkonusu olduğu halde, çoğunlukla yalın bir erbeziüstü iltihabı sanılır.

Seröz boşluk içinde sıvı toplanması (hidrosel) tabakasıyla kaplı (bu tabaka bulunmayabilir) normal ve esnek erbezi torbası derisinin altında, sperma kordonu öğelerine etki etmemiş düğümsü bir bozun vardır. Düzgün ya da çıkıntılıdır, kıyamı değişkendir. Ama mutlaka erbezinin içinde yerleşmiştir (erbeziüstü başı normal olarak algılanır ve bir oluk, erbeziüstünü urdan kesinlikle ayırır).

Sidik incelemesinde, göden barsağmın parmakla muayenesinden hiç bir şey bulgulanmaz, sperma kordonu öğelerinde değişme yoktur, hastanın genel durumu son derece iyidir. Bu nedenle kesin teşhisi, erbezinin içine yerleşmiş;organı ağırlaştıran ve normalde düzgün olan sınırlarının biçimini bozan bir kütlenin bulgulanması sağlar.

Tamamlayıcı muayeneler

FSH ve LSH ölçümünde sidikte LSH düzeyi düşüklüğü ve FSH’m aşırı derecede artış göstermesi bir seminomu, LSH düzeyi düşüklüğü bulunmasıysa koryo epitelyomu belirtir. FSH ve LSH’ta artış ya da herhangi bir değişiklik görülmese de muayeneyi yarıda bırakmamak gerekir. Çünkü bunlar, hastalık olmadığının kesin belirtileri değildir.

Omurga önü ya da omurga yanı bir lenf düğümü büyümesi araştırmak için, bel karın bölgesi ve sol köprücük kemiğiüstü çukuru elle muayene edilmelidir.

Ayırıcı Teşhis

Lenf yolları filmi. Lenf yollarına karşıt madde verildikten sonra çekilen filmde, urun yayılmış olduğu lenf alanları saptanır.

Damar içine karşıt madde verilerek boşaltım sistemi filmi çekme,klinik bakımdan kesinlik kazanmamış bir lenf düğümü büyümesini (bir sidik borusunun dışa doğru itildiğini gösterir) ortaya çıkarabilir.

Başlıca muayenelerden biri olan lenf filmi çekme, lenf düğümlerinin doğrudan görüntülerini verir. Yöntem bir ya da daha çok lenf düğümündeki aşırı büyümeyi, lenf düğümü boşluğunu ya da lenf yolu üstündeki bir yoğunluğu belirleyebilir. Ama lenf filmi bulguları, normal lenf düğümlerinde mikroskopik yayılmaların bulunmadığını kesin olarak kanıtlamaz.

Yayılmaların saptanabilmesi için akciğer filmleri (kuşkulu durumlarda kesit filmler), bütün iskeletin filmi (bazı hastalarda kavografiler) çekilmelidir.

Evrim

Hastalık tedavi edilmezse ölümle sonuçlanır. Klinik tablo ciddileşerek hastanın genel durumu

Erbeziüstünün kuyruk kısmındaki çekirdek ile erbezinin alt kutbundaki kanser arasında ayırıcı teşhis yapmak bazen güçtür. Sidiğin normal olması, sidik yolu iltihabı görülmemesi, prostat ve sperma keseciklerinin çalışmalarında herhangi bir bozukluk bulunmaması,teşhisi erbezi kanserine doğru yöneltir.

Erbezi torbası kılıfı içinde süreğen kan toplanması, katı bir urun bütün özelliklerini taşıyabilir. Kanserden başlıca farkları, daha yaşlı kimselerde oluşması, elle muayeneye kabuğuyla (kütlesiyle değil) direnç göstermesi, erbezi torbasının yumuşaklığının yitmesi ve evriminin nöbetler biçiminde olmasıdır. Herhangi bir kuşkuda, araştırıcı girişimlere başvurmak gerekir.

Kanserle karıştınlabilen başlıca süreğen erbezi hastalıkları sertleşmeli gomlu frengi, düğümlü erbezi iltihabı ve erbezi enfarktüsüdür. Bu nedenle, kısırlaştırma girişiminden sonra, çıkarılan parçanın laboratuvarda incelenerek teşhisin bir kez daha doğrulanması gerekir.

Tedavi

Hastalığın geleceği, kanserin radyoaktiviteye olan duyarlığına bağlıdır. Kısırlaştırma girişiminden sonra, hastalığın evrimi yakından izlenmelidir. Burada özellikle klinik, radyolojik ve biyolojik durumlar önem. taşır. Ayrıca sidikte yükselen ve sonra hızla alçalan FSH ve LSH düzeylerinin de göz önüne alınması gerekir. Kısırlaştırma, kasık kanalı açıldıktan sonra sperma kordonunun bağlanmasına dayanır. Sonra erbezi ve kasık iç deliğine kadar bütün sperma kordonu çıkarılır.

Kısırlaştırmadan sonra, çıkarılan parçanın laboratuvarda incelenmesinden elde edilen bulgular, tedavi yöntemlerini seçmeyi sağlar ve gelecekteki değişiklikleri açıklar. Üç olasılık vardır: Seminom; disembriyom; koryo ve epitelyom.

Seminom

Yüksek enerjili bir ışın tedavisi gereklidir; kasıkerbezi torbasına, bele, karın üst bölgesine ve arka mediyastine uygulanır. Bu arada, sağlam olan öteki erbezinin ışınlardan korunması gerekir.

Seminom, makroskopik olarak akzar kılıfının aşırı damarlanmasıyla birlikte düzgün bir ur görünümündedir. Kesiti türdeş görünümlüdür; bazen bir doku ölümü odağı içerir. Radyoaktiviteye çok duyarlı olduğundan, erbezi kanserlerinin en tehlikesiz olanıdır. Hücre bölünmesini durdurucu ilaçlarla tedavi edilir.

Disembriyom

Disembriyomlar, daha genç erkeklerde (30 yaş dolayları) ve genellikle önceden bir anormallik oluşmuş erbezlerinde ortaya çıkmalarıyla seminomlardan ayrılırlar. Ur düzensiz ve türdeştir; radyoaktiviteye az duyarlı olması nedeniyle, geleceği daha tehlikelidir.

Bazı iyicil disembriyomlarda yalnızca kısırlaştırma girişimi yeterli olmaktadır; ancak, klinik gözetimin çok uzun yıllar sürdürülmesi gerekir.

Kötücül disembriyomlarda ışın tedavisinin pek etkisi yoktur. İlaç tedavisiyse henüz tartışmalıdır. Bu nedenle geriye yalnızca, kasık kanalı iç deliğinden diyaframa kadar iki yanlı lenf düğümleri çıkarılması biçiminde bir girişim kalmaktadır. Ama bu girişim de, kanser hücrelerinin lenf düğümlerine yayılmış olması durumunda başarısız kalır.

Koryo ve epitelyom

Eskiden bir yıl içinde ölümle sonuçlanmasına karşılık, günümüzde hadımlaştırma ameliyatından sonra vinkalökoblastinin kullanılmasıyla daha olumlu sonuçlar elde edilmektedir.

Koryo epitelyom ya da öteki adıyla koryokarsinom oldukça özel bir yapıdır. Genç kişilerde ortaya çıkan bu urların klinik tablolarında irileşmiş bir erbezi, genellikle memelerde ağrılı bir büyüme ve sidikte dikkat çekici derecelere varan FSH ya da LTH çıkması göze çarpar.

Gelecekleri çok kötü olan bu urlar düzensiz, yumuşak ve kesitleri türdeş olmayan yapılardır. Tedavilerinde, yayılmalar karşısında uygulanabilecek en iyi. yöntem, çok yönlü ilaç tedavisidir.

Seröz Boşluk İçinde Sıvı Toplaması

Evrimi sırasında erbeziyle birlikte aşağı doğru inen karın zarı uzantısı, karın boşluğuyla olan bağlantısını yitirerek bir kese oluşturur ve böylece, yalnızca erbezini ve erbeziüstünü çevreleyen bir boşluk oluşur. Bu boşluk iki seroza yaprağı (çeper yaprağı, erbezini örten yaprak) tarafından sınırlandırılmıştır. Seroza tabakasının erbeziüstü ile birleşme bölgesine yakın olan parçasının oluşturduğu salgı, bu boşlukta berrak bir sıvı birikimine yol açar. Buna seröz boşluk içinde sıvı toplanması (hidrosel) adı verilir. Erbezinin çevresindeki seröz boşlukta (kılıfta) berrak bir sıvı birikimidir.

Nedenler

Erbezi ve ilişiklerinin göçünü izleyen karın zarı, erbeziüstü bozunlarının etkisi altında bir salgı tepkisi gösterir. Bozunlar daha ender olarak erbeziyle de ilgili olabilir. Bazı hastalardaysa, belirgin bir neden olmaksızın seröz boşluk içinde sıvı toplanması ortaya çıkar (nedeni bilinmeyen seröz boşluk içinde sıvı toplanması).

Teşhis

Seröz boşluk içinde sıvı toplanması, yalın ve iyicil bir olaydır. Ağrı ve ateş görülmeksizirf erbezi torbalarından birinde bir hacim artışı başlar. Bir süre sonra erbezi torbası derisindeki kıvrımlar ortadan kalkar ve şişkinlik kamışın ince derisine ulaşarak, öteki erbezini orta çizgiden uzağa doğru it meye başlar.

Ateş, iltihap belirtileri ve sidik çıkarma bozuklukları yoktur. Yalnızca, torbanın içinde yeralan oynak ya da gergin yumurta biçimi yapı, torbanın arkasından ışık verildiğinde saydamlaşır (karanlık odada küçük bir ışık kaynağıyla kanıtlanır); bu, seröz boşluk içinde sıvı toplanmasının başlıca özelliğidir.

Muayenenin bundan sonraki bölümü fazla önemli değildir. Sidik berrak, sperma kanalı normal, göden barsağının parmakla muayenesindeki bulgular normal, öteki erbezi sağlam ve genel durum iyidir. Biriken sıvının oluşturduğu örtü tabakası erbeziüstünü gizlemiş olduğundan, muayenede erbeziüstü başı algılanamaz.

Hastalarda seröz tabakanın iltihaplanması ya da kılıfın içinde kanamalar ortaya çıkması, ancak uygunsuz tedavilerden (sıvıyı boşaltmak amacıyla sık sık tekrarlanan iğneyle girme; değiştirici denen maddelerin iğneyle verilmesi) sonra görülür.

Ayırıcı Teşhis

Seröz boşluk içinde sıvı toplanmasının teşhisi kolaydır. Seröz zarın 2 yaprağın arasındaki yapışıklıklar sonucunda bölmelere ayrılmış sıvı keseciklerinin ortaya çıktığı durumlarda teşhis güçleşir. Bu durum sperma kordonu ya da erbeziüstü kistleriyle büyük benzerlik gösterir. Ayrıca seröz boşluk içinde sıvı toplanmasının azalması da şaşırtıcı olabilmektedir. Bunun nc;deni, aşırı geçirgen olan karın zarının bir gelişme göstermesi sonucunda (çok yavaş olarak) erbezi seröz kılıfının kasık iç halkası düzeyinde karın boşluğu ile bağlantı kurmasıdır. Böylece sıvı,torbadan karna geçer (yeniden geri de dönebilir). Teşhisi güçleştiren ikinci bir nokta, nedeni bilinmeyen ivegen iltihaplı boşluk içinde sıvı toplanması ile ikincil ya da süreğen seröz boşluk içinde sıvı toplanmasının ayırdedilmesidir. Bu konu, bölgede cerrahi yöntemlere dayanan bir araştırma yapıldıktan sonra açığa kavuşur. Bu arada hastanın sorgusu ve daha önce geçirdiği hastalık ya da muayeneler (irin işeme, verem, sidik yolunun aygıtla muayenesi), tedavi yöntemi belirlenmeden önce erbezi ve erbeziüstünün iyice incelenmesini gerektiriyorsa, seröz kılıfa iğneyle girilerek alınan sıvı incelenmeli, özellikle de erbezi torbası içinde yeralan bütün yapılar Cerbeziüstü, erbezi, sperma kanalı, sperma kordonu) elle muayeneyle incelenmelidir. Seröz kılıf içindeki limon rengindeki ve albümin bakımından zengin sıvı, açık havada pıhtılaşmaz. Mikroskop incelemesinde içinde endotel yapılarına, parçalı çekirdekli hücrelere vetlenfositlere raslanır. Erbezi ve erbeziüstünün normal göründükleri durumlarda, seröz boşluk içinde sıvı toplanmasının birincil olduğu kabul edilir ve hastalık açıklanır. Ama erbeziüstü bozunlarının (çok sayıda kistler, bakteri ya da asalak enfeksiyonları, verem enfeksiyonu) ve erbezi bozunlarının (ur, düğümlü erbezi iltihabı) yolaçtıkları seröz boşluk içinde sîvi toplanmalarına da raslanabilir.

Tedavi

İkincil bir seröz boşluk içinde sıvı toplanmasının tedavisinde, hastalığa yolaçan bozunun ortadan kaldırılması gerekir (erbeziüstü çıkarma ameliyatı, kısırlaştırma ameliyatı). Hastaya rahatsızlık vermeyen yalın bir seröz boşluk içinde sıvı toplanmasındaysa, tek tedavi yöntemi kılıfın çıkarılması ve bundan sonra yapılacak çok iyi bir kanama denetimidir.

Hastalığa çoğunlukla bir kasık fıtığının eşlik ettiği görülmektedir. Böyle durumlarda, fıtık kesesinin kesilip çıkarılması ve kasık yoluyla kanalın arka çeperinin yeniden düzenlenmesi gerekir.

Seröz Boşluk İçinde Kan Toplaması

Erbezinin çevresindeki seröz boşluğa kan dolmasıyla tanımlanan bir hastalıktır. Bu ad altında şu iki farklı olay incelenmektedir:

— seröz boşluğa apansız bir kan saldırısı olur,

Seröz boşluk içinde kan toplanması. Filmde sol erbezindeki torba içi kireçlenmeler belirgin olarak görülmektedir.

boşluk kanla dolar, taşlar oluşur;

— seroza tabakası çeperleri kalınlaşırken, iç bölümde kanlı bir akıntı toplanır (ya da toplanmaz).

Nedenler

Boşluğa apansız kan saldırısının belli nedenleri vardır. Seroza tabakası çeperleri kalınlaşmasının nedenleriyse henüz bilinememektedir ve yavaş bir evrim gösterir.

Teşhis

İvegen biçim

Birkaç saniye içinde erbezi torbası şiddetli bir sancıyla gerilir ve ağırlaşır. Bazen, hiç bir belirti görülmeden torbanın derisi morumsu bir durum alır.

Olaya, geçmiş bir travma sonucu erbezinde oluşmuş bir çatlak yolaçabilir. Bu durumda, vakit geçirmeden cerrahi girişime başvurularak, seröz boşlukta toplanan kanı boşaltmak ve yırtılmış olan akzar kılıfını dikmek gerekir.

Bir travma olmaksızın erbezi torbalarında apansız ve sancılı bir değişiklik olması ve bir prostat sperma keseciği hastalığı (göden barsağının elle muayenesinde bulgular normaldir), irin işeme (sidik berraktır) ya da sperma kordonunda bir kalınlaşma (sperma kanalı sağlamdır) bulunmaksızın torbada saydam bir görünümle birlikte bir ağırlığın algılanması, gizli kalmış bir erbezi kanseri olasılığını ortaya koyar; akzar kılıfını bölmelere ayıran büyük toplardamarlar seröz boşluğa açılmıştır. Bu durumda da acil cerrahi girişim gerekir.

Seröz boşluğun içeriği boşaltıldıktan sonra urun bulgulanması, kasık bölgesinde ikinci bir keşi yapılarak hadımlaştırma ameliyatını (erbezi ve ilişiklerinin çıkarılması) gerektirir.

Süreğen biçim

Hastalıkta erbeziüstü ve erbezi kalın bir kabukla örtülmüştür. Bazen, kabuğun içine kalsiyum tuzları da yerleşir. Yapının iç bölümü çok serttir; yüzeyinde çeşitli yeni damar oluşumları yeralmıştır. Tanınmayacak bir biçime bürünmüş, soluk, sertleşmiş ve körelmeli erbezi ile kabuk arasında esmer renkte, yapışkan ve bazen kanlı olabilen bir sıvı bulunur.

Klinik açıdan süreğen biçimin başlıca belirtileri, yumurtamsı kütlenin aşırı sertleşip ağırlık kazanması ve ışığı geçirmemesidir. Elle muayenede erbeziüstü başını ve erbezi ile erbeziüstü arasındaki oluğu saptamak olanaksızdır. Sperma kordonunun kalınlaşmasına karşılık, sperma kanalı herhangi bir zarar görmemiştir. Erbezi torbası derisiyse hamurumsu bir biçim almıştır.

Enfeksiyon görülme/nesi (sidik berraktır, ateş yoktur) ve evrimin çok yavaş olması, hastalığın erbezi kanseriyle karıştırılmasına neden olabilir.

Tedavi

Erbezi ve sperma kordonunun durumları korunabilecek gibiyse, yalnızca bunları çevreleyen kabuk ortadan kaldırılır. Ama bu uygulama oldukça zordur. Erbezinde körelme varsa, sperma kordonu sağlam olan yerinden bağlanır ve hadımlaştırma ameliyatı yapılır.

İktidarsızlığın Çözümü ve Tedavisi

Erkek sözkonusuysa «iktidarsızlıktan, kadın sözkonusuysa «soğukluk»tan sözetme alışkanlığı vardır. Bu iki terim, cinselliğin normal kabul edilen görünümlerinin bozulmasını dile getirir. Bu klasik ayrıma burada da uyacağız.

Tanımlama

İktidarsızlık, seçilen bir eşle tam bir çiftleşme yapma olanaksızlığıdır. Tam ve kısmi iktidarsızlıkları ayırdetmek gerekir. Kısmi iktidarsızlıklarda olay, ilişkinin sertleşme, sperma atma, orgazm gibi bir bölümünü ilgilendirir. Aynı biçimde, yapısal bir bozuna bağlı yapısal iktidarsızlıklar ile yapısal bozunsuz işlevsel iktidarsızlıklar da ayırt edilmelidir.

Yapısal iktidarsızlıklar arasında içsalgısal (bir hormon eksikliğine bağlı) iktidarsızlık, uzun süre en sık görülen biçim olarak değerlendirilmiştir; ama günümüzde çok ender Taşlanmaktadır. Arzusunun etkisinde bir erkek, sertleşme, dölyoluna girme ve cinsel birleşmeyi tamamlama, sperma atımı gibi 3 evreden geçerek cinsel ilişkide bulunur. Bir erkek bu 3 evreyi gerçekleştiremiyorsa, «iktidarsız» olduğu söylenir. Ama buna kesinlik kazandırmak gerekir. Birinci evrede bir yetersizlik, öteki ikisine geçişi çaresiz biçimde engeller. Ama 1. evre 2. ile birlikte ya da yalnızca 3. evreyle birlikte olabilir. Bu durumda kısmi iktidarsızlık söz konusudur. İktidarsızlığın genellikle ruhsal kökenli olduğu kabul edilir. Yapısal bir nedenin saptanabildiği daha ender durumlarda, hemen her zaman heyecan etmenleri de eklenir. Bundan özellikle, iktidarsızlığın her zaman yalnızca ruhsal kökenli olacağı sonucu çıkarılmamalıdır. İktidarsızlık, ruhsal ya da bedensel açıdan hasta kişiler dışında da görülen, yaygın bir hastalıktır.

Sağlıklı bir erkek iktidarsız olabilir. Hangi biçimde olursa olsun, iktidarsızlık,erkekliğini bozduğu kişiyi başkalarından ve kendinden utandıran bir hastalıktır. Gerçekte, bir kez olsun iktidarsızlığa yakalanmadığını çok az erkek ileri sürebilir.

Sınıflandırma ve Tanımlama

Şunlar ayırdedilmelidir:

— istek yokluğundan kaynaklanan iktidarsızlıklar ya da cinsel istek yokluğu;

— özellikle, istek olmasına karşın sertleşme yokluğu biçiminde beliren, cinsel otomatik hareket eksikliğine bağlı iktidarsızlıklar;

— çok heyecanlı kişilerde sık gözlenen, cinsel yansımalı sinirsel bozukluklar.

İktidarsızlıkların çoğu bu üçüncü sınıfa girer.

Cinsel istek yokluğu

Erkeğin uyarılma yeteneği yoktur. Güçlük çekmeksizin normal cinsel isteğin dürtülerine dayanır. Gerek erkekliğini kanıtlamak için kendini zorlasa, gerekse eşi tarafından cinsel açıdan uyarılsa bile, kamışı sertleşmez. Ne düşgücüne dayanan isteği, ne cinsel ilişkisi, ne de duyarlı bölgelerin uyarılmasına cinsel refleksi vardır. Bu bozukluğun nedeni, özellikle tam bir uyarılamama söz konusuysa, genellikle yapısaldır. Özellikle bel kuyruk sokumu bölgesi düzeyinde bir omurilik bozunu (omuriliğin bası altında kalması, omurilik iltihabı, apse, 3. evrede frengi) düşünülmelidir. Bunlar tabloyu tam olarak yaratırlar. Şaşırtıcı da gelse, bu bozuklukların başlangıcında çoğunlukla bir aşırı uyarılırlık dönemi vardır. Ağrılı hale gelebilen sürekli sertleşme görülür. Aynı biçimde, erbezlerinin içsalgı yetersizliği, hadımlık, travma ya da enfeksiyon bozunlarma bağlı ikincil ya da birincil körelmeler gibi erbezleri ve dölyollarınm ciddi hastalıkları da akla gelmelidir. Bu durumda ya ergenlik öncesi bozunlar sözkonusudur ve iktidarsızlık önemlidir (ama yerine koyucu tedaviyle düzeltilebilir) ya da bozunlar geç ortaya çıkmıştır, iktidarsızlık fazla değildir ve erkek hormonlarıyla düzeltilebilir. Bir başka neden, alkol zehirlenmesi olabilir. Bu da aşırı uyarılırlık biçiminde başlar, daha sonra sapmış anormal uyarılırlığa dönüşür. Son evre, sağlam cinsel düş ile fiziksel işlev yetersizliğinin ayrışmasıdır. Yaşlılık da, ileri yaştaki erkekler için sözkonusu bir nedendir. Ama burada orta derecede cinsel istek, cinsel ilişkiyi gerçekleştirmedeki güçlükle birliktedir. Sertleşme daha hafiftir, bir gelir, bir gider ve erkekle oyun oynar gibidir. Önemli anlarda yiter, belirsiz bir anda yeniden belirir. Addison hastalığı,demir depo hastalığı, miksödem gibi içsalgı bezleri hastalıklarında ya da içsalgı bozukluklarında, bir kafa tabam bozunu olan hipofiz uru gibi bir arka hipofiz hastalığında da görülebilir. Son bir neden, karmaşık ve tanınması güç hormon bozukluklarına bağlı doğuştan iktidarsızlıktır. Ama burada, çoğunlukla kendine dönük bir cinsel etkinlik (kendi kendini tatmini itiraf ettirmek güç olmakla birlikte) vardır. Aslında, fiziksel bir yetersizlikle birlikte korunmuş bir cinsel istek durumunu, her türlü istek ve itici güçten yoksunluk durumundan ayırmak çoğu kez güçtür.. Bu nedenlerden birinin varlığı kabul edilmeden önce, bir sinir bozukluğuna bağlı geri itilme, olasılığı elenmelidir.

Erkeğin iktidarsızlığı durumunda Couvelaire ameliyatı adı verilen girişim, hastanın kamışına kaburgalarından birini (12. kaburga) yerleştirmeye dayanır.

Cinsel otomatik hareket yetersizliği

Bu yetersizliğe tek başına ender raslanır. İstek eksikliği, yani cinsel istekte azalma olmaksızın, yalnızca sertleşmede ya da yalnızca sperma atımında bir kusur sözkonusudur. Ayrıca sertleşme ve sperma atımı kusurları arasında da ayrım yapmak gerekir. Sperma atımı bozukluğunda da 2 olasılık vardır: Sperma atımı olanaksızlığı; çok erken sperma atımı.

Sertleşme yetersizliği

Cinsel ilişki sırasındaki bir sertleşme yetersizliğini sözkonusu ettiğimizi belirtelim. Gerçekten, bazı kişiler tek başlarmayken kamışları çok normal sertleşebilir; ama bir eş yanında bu olanaktan yoksundurlar. Bu kusur genellikle kişinin özuyarılma eğilimine bağlıdır. Özuyarılma normal cinsel ilişkiden, yalnızca bir «hormon dürtüsü» tarafından belirlenmesiyle ve hızla tatmin edilmesi gereğiyle ayrılır. Bu tatmin şu yollarla sağlanabilir:

— yalın, uzamış bir mekanik temas sertleşmeyi korumaya yeterlidir, başka bir bedenle temasa gerek yoktur;

— çok belirgin bir özuyarılma eklenmiş düş kurma, orgazmı başlatır. Dolayısıyle bu bozukluğun nedeninin ya da nedenlerinden birinin bir sinir bozukluğu olduğu sanılmaktadır. Bazen, bir ruhsal çöküntünün ya da ruhsal ve bedensel zayıflığın eşlik etmesi, sertleşme yetersizliğini daha da artırır. Neden, sanıldığından daha güçlü bir yetersizlik korkusudur.

Sperma atımı yetersizliği

2 durum gözönünde bulundurulmalıdır:

— sperma atımının olanaksız olması ya da ancak çok yıpratıcı çabalardan sonra gerçekleşebilmesi. Bu durumda özellikle genç ve normal yapılı erkeklerde bir yapısal bozukluk sözkonusu olabilir. Ama bazı kişilerin, özel bir erotik eğilim nedeniyle bu durumda oldukları tartışma götürmeyen bir gerçektir;

— dölyoluna girerken ve bazen daha önce oluşan erken, zamansız sperma atımı. Üstelik erkek, oldukça uzun süreli bir dinlenme geçirmeden ikinci bir ilişkide bulunamaz. Bazı hekimler bu bozukluğu erkeklik gücüyle ilgili bir aşağılık duygusuna ve çok belirgin bir sıkıntıya bağlamak istemişlerdir. Çoğunlukla sperma atımı çabukluğu, zayıf bir sertleşmeyle ya da daha doğrusu kısa bir sertleşmeyle birliktedir. Bu cinsel otomatik hareket bozukluklarının bedensel açıdan açıklanması güçtür. Ama kişinin açıklanması güç bir huzursuzluk içinde olduğu söylenebilir. Ruhbilimsel bir açıklama da vardır: Kendini eşle özdeşleştirme. Kişi, eşinin olumsuz yargılarından çekinecek derecede eşiyle kendini özdeşleştirir.

Cinsel yansımalı ruhsal bozukluklar ve tedavileri

İktidarsızlık olgularının çoğunu oluştururlar. Ruhsal ve cinsel yaşamın, genellikle tanınması güç etmenler tarafından baskı altına alınması sözkonusudur. Nitekim, cinsel bozukluklar tek başlarına değildirler ve çoğunlukla ilerlemelerini kolaylaştıran melankolik çöküntü, şizofreni, Dupre’nin sıkılgan yapısı gibi belirgin ruhsal bozukluk belirtileriyle birliktedirler. Bu iktidarsızlığın özelliği, zamana ve özellikle koşullara göre değişiklikler göstermesidir. Yani erkek, belirli bir tip eşle beraber olduğunda ve özel koşullarda ilişkide bulunabilir. Bu durumda iktidarsızlığın nedeni, doğrudan ruhsal bozukluk nedenine bağlıdır. Bazı olumsuz ve baskılayıcı ailesel etkilerle alevlenen özel bir yapı oluşmuştur. Erişkin yaşta bu, belirli derecede, gizli bir ruhsal cinselliksizlik ve karşı cinsten korkma biçiminde kendini gösterir. Çoğunlukla kendi kendilerini tatmin eden ergenler sözkonusudur: Erişkin yaşta ancak iç ahlaksal sürtüşmeler, ailesel ya da tıbbi tehditlerle bunu bırakabilmişlerdir. Cinsel düş kırıklıkları ya da eşinde anlayış bulamama, bu sinirli ve huzursuz kişide bozukluğu başlatabilir. Bu durumda hasta, ruhsal bir çözüm leme yapacak olan ruh hekimine gönderilmelidir. Bu hastalar, çoğunlukla anne ya da ablalarını çok seven kişilerdir; başka bir kadın sevdikleri zaman, bu aşkı anne ya da ablalarımnkiyle birleştirirler. Böylece, korku ve ketlenme yaratan aile içi bir ilişki izlenimi doğar. Bu yakın akrabayla ilişkide bulunma izlenimini akıldan çıkaramama, iktidarsızlığın tek ruhsal nedeni değildir. Hadım olma (cinsel organını yitirme) korkusu da vardır; ama bu da, anlattığımız yakmıyla ilişki saplantısına bağlıdır. Yakınıyla ilişki kötüdür ve hadım olma tehdidi, bu davranışın mantıki cezası olarak kabullenilir. Bir başka önemli ketleyici öğe, kadın cinsel organlarını tanıma korkusudur. Memeler, anne sütü emmeyi, dolayısıyle anneyi akla getirebilir ve hastayı yakınıyla ilişkide bulunma izlenimine sürükleyebilir. Aynı biçimde, dölyolu bölgesi ürkütücü gelebilir. Ama bu bozukluğa yakalanmış kişiler, ruhsal kökenli iktidarsızlıkların mekanizması oldukça iyi bilindiğinden, çoğunlukla ruhsal tedavilerle iyileştirilebilirler. Ama ruhsal tedaviler başarısızlıkla da sonuçlanabilir. Çünkü iktidarsızlık durumunda doğuştan, sonradan edinilme, hormonsal etkilerin birbirine girdiği, ruhun en karmaşık bölümüyle uğraşılır.

İktidarsılığın İlaçla ve Cerrahi Yollarla Tedavisi

İktidarsız erkek, hekime genellikle, erkekliğini hemen kazandıracak hap ya da iğne gibi mucizeler bekleyerek gelir. Oysa gerçek iktidarsızlığın sırf ilaçla tedavisine çok ender raslanır. Etkisiz ve tehlikeli olan cinsel istek uyarıcı ilaçlar piyasadan kaldırılmıştır. Kamış damarlarında dolaşımı artırarak etkili olmaları beklenen klasik çevresel damar genişleticiler etkisizdirler. Ama şeker hastalığı, damar sertliği, siroz, demir depo hastalığı gibi daha genel bir hastalığa bağlı ikincil iktidarsızlıklar, birincil hastalığın ilaçla tedavisiyle şaşırtıcı derecede düzeltilebilirler. Bazı metabolizmalar üstünde etkili olan ve bazı ergenlik yetersizliklerinde cinsel gelişmeyi düzeltebilen erkek hormonları, erişkin cinselliğini etkilemez ve ruhsal bir iktidarsızlığı olan kişiye, hastalığının yapısal olduğu saplantısını verebilir. Hasta, kendisine «haplar» verilmesi için diretiyorsa, en iyisi etkisiz sahte bir ilaç vermektir. Bunun zararı yoktur ve çoğunlukla gözlendiği gibi, ruhsal etkisi olabilir. Hasta «iğneler» istiyorsa, gonadotrofin’ler gibi bir hipofiz hormonu verilebilir. Bu hormon erbezinin aradokusunu uyarır ve bazen, özellikle küçük ya da çok yumuşak erbezli iktidarsızlarda iyi sonuçlar verir. Yakın zamanlardaki bir kongrede «cinsel iktidarsızlığın testosteron yetersizliğine bağlı olduğu görüşünün yaşadığı» doğrulanmıştır. Profesör Couvelaire de, aşağı sidik yollarındaki travmaya bağlı bozunlarm erkeklik üstündeki etkilerinin önemini özel birkaç durumda göstermiştir. Apışarası yaralanmaları, leğen kırıkları, bir sidik yolu yaralanmasıyla birlikte olabilir ve yapısal cinsel iktidarsızlıkların yüzde 50’sine yolaçabilir. Bu veri, boğa güreşçilerinin ciddi yaralanmalarını kapsayan İspanyol cerrahlarının yayınladıkları gözlemlere uymaktadır. Bu ciddi yaralılara, Profesör Couvelaire 1-2 silikon şeridinden oluşan bir protez yardımıyla yeni bir cinsel yaşam kazandırmaktadır. Bu protez, destek görevi üstlenmektedir. Gene Profesör Couvelaire’e göre, sidik yolları girişimleri sırasında iktidarsızlığa yolaçabilecek cerrahi hareketlerden elden geldiğince kaçınmalıdır. Sözgelimi, tam prostat çıkarılmasında, bozunlar izin veriyorsa, «erkekliğin korunması bakımından prostat bezinden yüz kez önemli olan» prostat alt ucu ve döl kesecikleri korunmalıdır. Bununla birlikte Profesör Couvelaire, cerrahın rolünün yalnızca koruyucu olmadığı ve yalnızca ekonomik organ çıkarmaları yapmak zorunda olmadığı konusuna da değinmekte, aynı zamanda bazı ruhsal ve işlevsel kökenli iktidarsızlıklarda da cerrahın ağırlığını koyabileceğini ve tek başına etkili olabileceğini belirtmektedir. Aynı profesör, erbezleri çıkarılmış bir adama taktığı yeterli büyüklükteki 2 topla ve bunların psikolojik etkileriyle, oldukça önemli bir cinsel etkinliğe kavuşturduğunu bildirmektedir.

Kadının Rolü

Ruhsal katkının önemli olduğu iktidarsızlık konusunda kadının rolü son derece önemlidir. Eşin bazı hareketleri, bazı tutumları erkekte bir ketlenmeye yolaçar. Nitekim Profesör Couvelaire birçok hastada «kadını aramayı» önermekte, çiftlerin sosyal, duygusal, hattâ kişiliklerine ilişkin sorun ve güçlüklerine eğilmekte ve bazen «Venedik’te bir hafta» diye adlandırdığı bir öneride bulunmaktadır.